Zobrazit menuSkrýt menu

(Ne)řešitelná neplodnost ANEB Hra o čas

Publikováno: 28. 2. 2017, aktualizováno: 24. 4. 2017 | Kategorie: Téma měsíce

V současné době trpí neplodností (sterilitou) v naší společnosti zhruba patnáct procent párů. Předpokládá se, že toto procento bude nadále stoupat. Proč tomu tak je? A co s tím? Hledáte-li odpovědi na tyto otázky, pak je téma měsíce března určeno právě vám.

Obsah článku:

Kdy začít s vyšetřováním a léčbou neplodnosti
Příčiny neplodnosti
Životní styl
Vyšetření spermiogramu
Příčiny neplodnosti včera a dnes
Léčba neplodnosti
Jak žena pozná, že již nemůže otěhotnět v důsledku kvality svých vajíček?
Jak je to s kvalitou spermií u muže?
Mražení vajíček - social freezing
Mražení spermií
Důvody ke mražení spermií na pozdější použití
Léčba pomocí darovaných spermií, vajíček či embryí
Léčba pomocí darovaných spermií
Jak je to s dárci a dárkyněmi vajíček?
Průběh a rizika darování
Finanční odměna za darování
Závěr

Zdravotní stav naší populace se v porovnání s minulostí jistě zlepšuje - důkazem je prodlužující se průměrná délka života. Je potřeba se však na tuto problematiku podívat v širším kontextu než pouze z hlediska zkoumání zdravotního stavu partnerů snažících se o potomka.
Tento trend je dán několika faktory. Na vině je obecně zhoršující se schopnost lidí otěhotnět, kam patří především zhoršující se kvalita spermií. Dále posun rodičovství do vyššího věku a v neposlední řadě - o léčbu neplodnosti se snaží takové páry, které by se o dítě již jaksi z objektivních (zdravotních či věkových) důvodů nesnažily, ale díky medializaci léčby neplodnosti získají pocit, že to určitě pomocí asistované reprodukce půjde.

Anketa

Kdy začít s vyšetřováním a léčbou neplodnosti

Pokud pár při pravidelném pohlavním styku (cca dvakrát až třikrát týdně) do roka neotěhotní, je vhodné začít s vyšetřováním, eventuálně s léčbou neplodnosti. Toto období může být i kratší, a to především v takových situacích, kdy již předpokládáme nějaký problém. Má-li žena nepravidelnou menstruaci nebo nemá menstruaci vůbec, je pravděpodobné, že u ní nedochází k ovulaci - ke zrání vajíček (správně vaječných buněk), a je namístě řešit situaci dříve. Poruchu plodnosti také předpokládáme u prodělaných zánětů v dutině břišní či opakovaných operacích v oblasti malé pánve - v oblasti vejcovodů. U mužů jde také o prodělané záněty v oblasti genitálu, nesestouplá varlata (kryptorchismus) či při výskytu varikokély (rozšířený žilní pletenec v šourku, projevující se jako nebolestivé měkké vyklenutí). S vyšetřováním a léčbou neplodnosti také nečekáme celý rok u vyššího věku ženy, tedy cca po sedmatřicátém roce věku, kdy schopnost otěhotnět již klesá a určitá časová prodleva by mohla mít na výsledek léčby zásadní vliv. Tento „spěch" je umocněn ještě způsobem úhrady léčby neplodnosti z veřejného zdravotního pojištění, který je nejúčinnější - IVF cyklem. Léčba neplodnosti pomocí IVF (in vito fertilizace - mimotělního oplození) je hrazena pouze do devětatřiceti let - tedy do 39. narozenin. Bohužel se stále setkáváme se situací, kdy žena v tomto věku dochází pouze ke svému gynekologovi, který ji nepošle do žádného centra pro léčbu neplodnosti, takzvaně „dává tomu čas" a ona bohužel propásne svou poslední možnost úhrady IVF cyklu pojišťovnou. Ze zákona lze léčit neplodnost u ženy do čtyřiceti devíti let.

↑ nahoru

Příčiny neplodnosti

a) Příčiny neplodnosti na straně ženy:

Příčin neplodnosti je samozřejmě mnoho. Některé jsou řešitelné snadno, jiné pouze pomocí asistované reprodukce, a některé dokonce pouze pomocí darování gamet (vajíček či spermií) nebo embryí. U mnohých párů se na příčinu neplodnosti nepřijde.

  • Anovulace: porucha zrání vajíček. Projevuje se většinou nepravidelným menstruačním cyklem, a to ve smyslu prodlužování cyklu nad pětatřicet dní. Nejčastější příčinou je takzvaný PCO syndrom - syndrom polycystických vaječníků. Příčina tohoto syndromu není zcela jasná. Anovulací jsou dále ohroženy ženy s vysokou hladinou prolaktinu a poruchami štítné žlázy. Poruchy ovulace mají ženy příliš hubené, držící přísné diety, též ale i naopak ženy obézní a dále ženy vystavené dlouhodobému stresu - jak psychickému, tak fyzickému (sportovkyně).
  • Neprůchodnost vejcovodů: V důsledku zánětu a tvorby srůstů v malé pánvi může dojít k uzavření jednoho nebo obou vejcovodů. Také mimoděložní těhotenství, které se nejčastěji uchytí ve vejcovodu, je často příčinou takzvaného tubárního faktoru. Postižený vejcovod s mimoděložním těhotenstvím je většinou nutné odstranit. Průchodnost vejcovodů lze vyšetřit pomocí laparoskopie. Tento poměrně invazivní výkon indikujeme většinou jen tehdy, má-li pacientka abnormální ultrazvukový nález na vaječnících či vejcovodech nebo má-li i bolesti břicha. Průchodnost vejcovodů lze vyšetřit i méně invazivním způsobem, a to pomocí „HyCoSy" - ultrazvukové hysterosalpingografie nebo o něco starší metodou „HSG" - rentgenové hysterosalpingografie.
  • Endometrióza: jde o onemocnění, kdy sliznice děložní „endometrium" se nachází mimo dutinu děložní a vytváří tmavě červená místa, eventuálně i srůsty. Může se nacházet ve svalu děložním (myometriu), pak mluvíme o adenomyóze, nebo na pobřišnici malé pánve, eventuálně kdekoliv v břišní dutině nebo na vaječníku, kdy vytváří typické „čokoládové cysty". U některých žen způsobuje bolesti břicha, u jiných problémy s otěhotněním. Důvodem je jak mechanické zneprůchodnění vejcovodů, tak ale i vytváření nepříznivého prostředí pro vajíčko či embryo k jeho zdárnému vývoji. Je však mnoho žen s mírnějším typem endometriózy, které ani o svém onemocnění nevědí a žádné problémy ve smyslu bolestí břicha či neplodnosti nemají.
  • Děložní myomy: Jde o poměrně častý nález na děloze a se zvyšujícím se věkem žen, které se léčí na neplodnost, jejich výskyt u neplodných stoupá. V souvislosti s neplodností velmi záleží na místě uložení a velikosti myomu. Pokud se nachází blízko dutiny děložní, je větší riziko, že bude nepříznivě ovlivňovat jak „uhnízdění" embrya, tak další vývoj těhotenství. Stejně tak jako u endometriózy je mnoho žen, které mají děložní myom a žádné problémy s neplodností nemají. Někdy se myomy operativně odstraňují, někdy ne - jde o velmi individuální rozhodnutí a záleží na mnoha faktorech.
  • Děložní polypy: Jde o „klk - výchlipku" děložní sliznice. Polypy se mohou v děložní dutině chovat jako cizí předměty - nitroděložní tělíska - a zabraňovat tak implantaci (uhnízdění) embrya. Polypy jsou většinou benigní (nezhoubné), výjimečně maligní (zhoubné). Při podezření na polyp děložní proto je vhodné polyp odstranit, abychom optimalizovali podmínky v děloze a také polyp histologicky vyšetřili. Odstranění se provádí pomocí hysteroskopie, eventuálně kyretáže.
  • Imunologická příčina neplodnosti: Někdy se mohou tvořit protilátky proti strukturám, které se podílejí na procesu oplození a vývoje embrya. Protilátek může být veliké množství a mohou se tvořit jak proti strukturám vlastním, tak proti strukturám partnera/ky. Mohou se nacházet v jakýchkoliv tělních tekutinách - v pochvě, v ejakulátu, v krvi obou partnerů. Léčba imunologického faktoru je mnohdy obtížná, ale naštěstí tento typ neplodnosti není příliš častý a jeho význam se obecně mediálně přeceňuje.
  • Genetická příčina neplodnosti: V poslední době je význam genetického vyšetření u neplodného páru také přeceňován. Obecně lze říci, že pokud se v rodině nevyskytuje genetické onemocnění, u muže jsou zjištěny normální hodnoty spermiogramu (normospermie) a u ženy je prokázán pravidelný menstruační ovulační cyklus a opakovaně nepotratila, je pravděpodobnost nálezu genetické abnormality stejná jako u běžné populace. Současná věda již však přichází na to, že mnohé jiné příčiny neplodnosti mají svůj genetický původ - například neschopnost spermie oplodnit vajíčko i při normospermii, nízká kvalita oocytů v mladém věku, nevysvětlitelná neplodnost či protilátky proti reprodukčním tkáním. Jde však o subtilní genetické poruchy, z nichž zatím známe jen některé, a mnohé další nejsou odhalitelné pomocí současného genetického vyšetřování a jsou ve stadiu bádání.

b) Příčiny neplodnosti na straně muže:
Porucha tvorby spermií se většinou na muži nijak zevně neprojevuje a téměř nikdy nesouvisí se sexuální funkcí či libidem. Na tuto skutečnost ukáže až vyšetření spermiogramu - analýza ejakulátu. Poruchou plodnosti bývají ohroženi muži například s nesestouplými varlaty, prodělanými infekcemi, varikokélou, ti, již prošli léčbou cytostatiky, prodělali úrazy páteře a podobně.

Životní styl

Životní styl může, ale nemusí mít na mužskou (i ženskou) plodnost vliv. Mužská žláza se nachází vně lidského těla, jelikož spermie ke své tvorbě potřebují nižší teplotu, než je teplota těla. Vše, co mužskou pohlavní žlázu zahřívá, může tvorbu spermií ovlivňovat. V běžném životě se tedy doporučuje mužům, aby nosili volné kalhoty i volné spodní prádlo. Riziko představuje sedavé zaměstnání - například profesionální řidiči (pozor na vyhřívané sedačky!) nebo stěhováci (tahání břemen může způsobit varikokélu). Další skupinou jsou častí návštěvníci saun či horkých koupelí. Ze sportovců jde především o vzpěrače (tahání břemen) či každodenní vytrvalostní cyklisty. Pokud se mužská pohlavní žláza nachází dlouhodobě v teplejším prostředí, dochází již k nevratným změnám ve smyslu poruchy zrání spermií. Mechanismy zahřívání varlat budou ale asi složitější, jelikož pak by byli neplodní například všichni černoši v rovníkové Africe! Ohroženou skupinou jsou také kulturisté či muži navštěvující posilovny, kteří často užívají různé potravinové doplňky. Tyto doplňky mohou obsahovat slabé androgeny (mužské pohlavní hormony). Užívání androgenů sice zvyšuje libido a způsobuje nárůst svalové hmoty, ale snižuje tvorbu spermií - někdy může způsobit až úplné (přechodné) vymizení spermií v ejakulátu!

↑ nahoru

Vyšetření spermiogramu

Na rozdíl od ženy je vyšetření plodnosti muže ve své základní formě jednoduché, časově i finančně nenáročné. Před vyšetřením je nutno dodržet dvou- až čtyřdenní sexuální abstinenci. Vzorek spermatu se získává masturbací. V případě nepříznivého nálezu nelze činit definitivní závěr z jednoho vyšetření, ale vyšetření je vždy třeba s určitým časovým odstupem (čtyř až šesti týdnů) zopakovat.

Spermiogram

Referenční hodnoty spermiogramu dle aktuálního Manuálu WHO (2010) - pro zajímavost jsou pro srovnání uvedeny hodnoty z roku 1999:
Parametr spermiogramu Spodní referenční limit (WHO 2010 - aktuální) Spodní referenční limit (WHO 1999)
Objem ejakulátu [ml] 1,5 ml 2 ml
Koncentrace spermií [mil/ml] 15 mil/ml 20 mil/ml
Motilita spermií (progresivní pohyb) [%] 32 % 50 %

Morfologie (normální formy) [%]
4 % 15 %

Pokud je výsledek spermiogramu opakovaně pod hranicí normy, je pravděpodobné, že jde o příčinu neplodnosti. Léčba zhoršené kvality spermatu je mnohdy obtížná.

Andrologické vyšetření často příčinu mužské neplodnosti neodhalí, a pokud ano, nemusí být vždy účinná. Přesto toto vyšetření doporučujeme minimálně k vyloučení závažnější patologie v oblasti mužského genitálu, kdy právě prvním příznakem může být zhoršená kvalita spermatu. Při zhoršené plodnosti mohou kromě léků pomoci především vitaminy a stopové prvky volně prodejné v lékárně (Reproman, Profertil). Pozitivní efekt může mít samozřejmě i úprava životního stylu zmíněná výše, dále odstranění stresu, nadměrného kouření a požívání alkoholu. Důležitá je také důsledná léčba infekcí.

Nejlepších výsledků v léčbě mužské neplodnosti však jednoznačně dosahují metody asistované reprodukce (IVF-ICSI). Především při metodě ICSI, kdy je spermie vpravena injekčně přímo do cytoplazmy vajíčka, je možné vystačit i s minimálním množstvím spermií. Díky této metodě se otevírá možnost mít vlastního potomka i těžce neplodnému muži.

Zde zhlédněte rozhovor o asistované reprodukci a neplodnosti s MUDr. Monikou Polákovou

↑ nahoru

Příčiny neplodnosti včera a dnes

Spektrum příčin neplodnosti se v současné době výrazně mění. Ubývá neplodnosti v důsledku neprůchodnosti vejcovodů, a to díky důslednějšímu léčení zánětů, tedy gynekologických zánětů, které mohou vejcovody poškodit. Dále se zvyšuje množství párů s výraznou nadváhou i obezitou. Obézní ženy častěji mají anovulaci, tedy nedochází u nich ke zrání vajíčka, obézní muži mají horší kvalitu spermií. Spektrum příčin léčby neplodnosti ale zásadně ovlivnil věk žen, které se k nám přijdou léčit, a to souvisí s množstvím a kvalitou jejich vajíček. Stejně jako se zvýšil průměrný věk žen, které přicházejí ke svému prvnímu porodu, pozorují všechna Centra pro léčbu neplodnosti nárůst průměrného věku ženy, kdy je neplodné páry navštíví. Během jen pouhých pěti let průměrný věk ženy, která se začne léčit s neplodností, stoupl o sedm let, a to na třicet šest let!

Diagnostika

Léčba neplodnosti

I když má metoda IVF v léčbě neplodnosti své důležité a nezastupitelné místo, není to jediná metoda, jak úspěšně dovést pár k dosažení těhotenství. Častokrát se páry obávají navštívit Centra reprodukční medicíny z toho důvodu, že jim bude nabídnuta pouze jediná možnost léčby - pomocí IVF.

Léčbu neplodnosti je třeba chápat komplexně a postupovat od nejjednodušších metod ke složitějším. Někdy stačí pouze optimalizovat přirozené fertilní schopnosti páru. V léčbě neplodnosti a užití určitých metod je třeba zohledňovat věk ženy.

Poruchy ovulace: V mnohých případech ovulaci lze vyvolávat antiestrogenní látkou clomifen citrát (například Clostilbegyt tbl.), která se podává v první polovině cyklu. Samotné užívání gestagenů (progesteron) ve druhé polovině cyklu sice vyvolá menstruaci, ale ne ovulaci, a proto nemá smysl je takto užívat. Na clomifen citrát a jemu podobné látky dobře reaguje cca 80 % žen, ale pouze cca 60 % z nich otěhotní. Udává se, že neotěhotní-li žena po třech, maximálně šesti cyklech, nemá význam clomifen citrát dále užívat. Další skupinou léků, které indukují - stimulují ovulaci, jsou gonadotropní hormony. Jsou ve formě podkožních injekcí, které se aplikují v první polovině cyklu a je nutno tuto stimulaci monitorovat ultrazvukem - folikulometrie. Jelikož léčba gonadotropními hormony (GTH) je již dražší, snažíme se šanci maximalizovat, a proto stimulaci ovulace pomocí GTH vždy kombinujeme s intrauterinní inseminací.

Nitroděložní inseminace (IUI): Úspěšnost této metody je poměrně nízká deset až patnáct procent - lze ji však provádět opakovaně, a to každý menstruační cyklus. Procento úspěšnosti se tak kumuluje, a proto celkové množství dětí narozených po IUI není rozhodně zanedbatelné. Základní podmínkou realizace tohoto postupu je zachovaná průchodnost alespoň jednoho z vejcovodů. Proto doporučujeme před provedením IUI vyšetřit průchodnost vejcovodů. Stejně tak by měl být předem vyšetřen spermiogram. Při vážných poruchách na straně muže nemá intrauterinní inseminace očekávaný efekt. Je-li přítomna ovulace, lze nejprve provádět IUI v cyklech bez hormonální léčby (takzvaných nativních cyklech). Při neúspěchu nebo není-li ovulace prokázána, užíváme hormonální léky k jejímu vyvolání. Z veřejného zdravotního pojištění je hrazeno šest IUI cyklů za rok.

IVF - mimotělní oplození: IVF je metoda, po které se na celém světě narodily již statisíce zdravých dětí. V České republice se každoročně po IVF narodí přes 3 000 dětí (více než tři procenta) a toto procento stále stoupá. Ve Skandinávii je to už přes deset procent. Metoda IVF je jedinou možností léčby u oboustranné neprůchodnosti vejcovodů a u andrologického faktoru neplodnosti (zhoršené kvality spermií). Dalšími indikacemi jsou ovariální, imunologický i idiopatický (z neznámé příčiny) druh neplodnosti a endometrióza. K IVF také přistupujeme při opakovaném neúspěchu IUI léčby.

Základní princip spočívá v řízené hormonální stimulaci vaječníků, aby na nich „uzrálo" více vajíček než jedno, jak je běžné. Z vaječníků pak v krátké celkové anestezii odsajeme vajíčka, v laboratoři je oplodníme spermiemi a vzniklé/á embryo/a pak přeneseme do dělohy (embryotransfer - ET). Všechny léčebné procedury jsou vykonávány ambulantně, bez hospitalizace. Úspěšnost metody IVF, stejně jako úspěšnost spontánního otěhotnění, závisí na věku ženy a na počtu transferovaných embryí. Ve třiceti letech je úspěšnost na jeden cyklus IVF, pokud se transferuje do dělohy jedno embryo, cca třicet pět procent, se dvěma embryi cca čtyřicet procent. Ve čtyřiceti letech je to cca deset procent, se dvěma embryi cca patnáct procent.

Pokud získáme embryí více, než jich transferujeme do dělohy, tato nadbytečná embrya můžeme zamrazit v tekutém dusíku a transferovat je po rozmražení v některém dalším cyklu, ideálně po úspěšném IVF - po porodu. To nazýváme KET - kryoembryotransfer. Žena již nemusí podstoupit ani stimulaci vaječníků, ani jejich punkci. Embrya mohou být teoreticky zamražena nekonečně dlouho a jejich kvalita se nemění. Úspěšnost KET je o něco nižší než v takzvaném stimulovaném cyklu - cca dvacet pět procent. Zde již není takový rozdíl v úspěšnosti dle věku ženy, jelikož se mrazí (kryokonzervují) jen kvalitní embrya, kterých má starší žena méně, a mnohem častěji se žádná embrya u ní nemrazí.
Jak je to tedy s věkem ženy a její schopností otěhotnět?

Uvádí se, že i u muže s normálními hodnotami spermiogramu je cca deset procent spermií geneticky špatných a nejsou schopné oplození. Žena je na tom bohužel mnohem hůře. Zpočátku cca ve dvaceti až pětadvaceti letech dozrávají k ovulaci ta nejkvalitnější vajíčka. Ve třiceti letech je cca třicet procent vajíček geneticky vadných, tedy není schopno oplození nebo po oplození dalšího vývoje. Ve čtyřiceti letech je to již ale celých osmdesát procent a po čtyřicítce se toto procento za pár let přiblíží ke sto procentům. Toto procento se samozřejmě velmi individuální, dá se říci, že jsou ženy, které jsou na tom lépe, ale bohužel i ženy, které dosáhnou vysokého procenta nekvalitních vajíček například ve třiceti pěti letech, ale i dříve. Neschopnost ženy otěhotnět po čtyřicátém roce věku nelze chápat jako nemoc, ale jako přirozený proces reprodukčního stárnutí ženy. Setkáváme se s tím, že mnohé ženy (i muži) si myslí, že dokud žena menstruuje, tak může otěhotnět. Její schopnost otěhotnět končí ale mnoho let dříve, a to dokonce i tehdy, když má pravidelnou menstruaci a dochází k ovulaci. Ovulují však již ta zbylá, nekvalitní vajíčka.

↑ nahoru

Jak žena pozná, že již nemůže otěhotnět v důsledku kvality svých vajíček?

Tedy je jasné, že nejlepším ukazatelem je její věk. Dále těmto ženám se může (ale nemusí) zkracovat cyklus a ovulace probíhá dříve. Dobrým ukazatelem je hormon AMH -antimullerianský hormon. Jeho nízké hodnoty mohou (ale nemusí) znamenat, že vajíček je ve vaječníku méně a těhotenství by se nemělo odkládat. Vyšetření tohoto hormonu není bohužel v současné době hrazeno pojišťovnou.

Mnoho let byla léčba neplodnosti pomocí asistované reprodukce chápána je všemocná metoda, která všechno vyřeší. To je ale do jisté míry omyl a je dobře, že se již hodně poslední dobou v médiích píše o tom, že věk ženy má vliv nejen na schopnost ženy otěhotnět přirozeně, ale i na schopnost ženy otěhotnět pomocí IVF. Pokud je příčina neplodnosti v nekvalitních vajíčkách, tak v současné době lékařská věda neumí tato vajíčka udělat kvalitními, vyléčit je a nepomůže tomu ani celý proces IVF. Tento stav se dá řešit pouze léčbou s použitím darovaných vajíček.

Zkumavky

Jak je to s kvalitou spermií u muže?

Tvorba a kvalita spermií u muže s věkem klesá minimálně a muži tak mají mnohdy zachovalou schopnost počít potomka až do konce života. Jsou zde samozřejmě individuální rozdíly. Na rozdíl od nekvalitních vajíček, která nejsou schopna oplození, lze spermie, i když jsou nekvalitní, použít úspěšně k oplození. Podmínkou je dobrá genetická výbava, ale lze překonat „nekvalitu" ve smyslu nízkého počtu, špatného pohybu či abnormálního tvaru. Toto velice úspěšně řeší metoda asistované reprodukce v rámci IVF - ICSI. Jde o intracytoplasmatickou injekci spermie do oocytu (vajíčka). V praxi to znamená, že v laboratorních podmínkách pod kontrolou mikroskopu embryolog vybere co nejkvalitnější spermii, uchopí ji do pipety a přímo ji „injikuje" do vajíčka. Pomůže tak spermii oplodnit vajíčko.

 

Graf IVF

Mražení vajíček - social freezing

Jde o je poměrně mladou metodu, jak si žena může „pojistit" možnost počít biologicky vlastního potomka ve vyšším věku. Tato metoda je určená především ženám bez partnera, jelikož zatím vždy doporučujeme mrazit již vajíčka oplozená, tedy embrya, protože lépe přežívají zamražení. Aby tato metoda byla úspěšná, je nutno mrazit vajíčka maximálně do věku pětatřiceti let, ideálně do třiceti let.
Mražení vajíček se také provádí u žen před chemoterapií či radioterapií při léčbě nádorového onemocnění.
Mražení vajíček není hrazeno z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

Mražení spermií

Na rozdíl od mražení vajíček se mražení spermií běžně a úspěšně používá více jak padesát let. Jelikož spermií jsou v ejakulátu miliony, nevadí, pokud jich mražením nějaká část ubude.
Spermie mohou být zamraženy v tekutém dusíku teoreticky nekonečně dlouho a na jejich kvalitu to nemá žádný vliv. Mražení spermií se provádí u mužů jakéhokoliv věku a používá se z různých důvodů.

Důvody ke mražení spermií na pozdější použití

Mražení spermií se užívá velice často například z organizačních důvodů. Při léčbě neplodnosti je potřeba provést intrauterinní (nitroděložní) inseminaci v určitý den, kdy má žena ovulaci, nebo je potřeba mít k dispozici spermie partnera při léčbě IVF v den odběru vajíček. Pokud partner z nějakého důvodu nemůže být v ten den přítomen k odevzdání spermií, je právě možné jeho spermie zmrazit a použít kdykoliv dle potřeby.

Důležitou skupinu tvoří pacienti s nedávno zjištěným nádorovým onemocněním, kteří jsou připravováni na chemoterapii nebo radioterapii. Dnešní medicína již dokáže mnohé nádory úspěšně léčit, chemoterapie i radioterapie může však výrazně zhoršit nebo zcela nevratně zničit tvorbu spermií. Takovým pacientům doporučujeme co nejdříve před zahájením léčby vlastního nádoru provést zamražení spermií - lze i opakovaně - na pozdější použití.

Poruchy plodnosti mohou mít i pacienti po úrazech páteře s přerušením míchy. U těchto pacientů je těsně po úraze tvorba spermií ještě zachována, ale s postupujícím odstupem od úrazu dochází ke změně prokrvení a výživy zárodečných buněk varlat a tvorba spermií ustává. I muži odkázaní na invalidní vozík mohou vést dnes plnohodnotný partnerský život a toužit po rodině. Proto těmto pacientům doporučujeme do několika měsíců po úraze provést zamražení spermií k eventuálnímu pozdějšímu použití.

Vasektomie je trvalá metoda antikoncepce pro muže. Jedná se o chirurgické přerušení chámovodů - kanálků, kterými putují spermie z varlat do močové trubice. Tato metoda antikoncepce je poměrně hojně rozšířená v zahraničí, u nás již tolik oblíbená není. Z naší praxe však není výjimkou, že muž po vasektomii zatouží ještě po vlastním potomkovi (většinou s novou, mladší a krásnější partnerkou). K získání jeho spermií je možné provést výkon k odebrání spermií přímo z varlete či nadvarlete (MESA, TESE) a tyto spermie dále použít k oplození v rámci asistované reprodukce. Při tomto výkonu velmi záleží na době, která uplynula od vasektomie, jelikož tvorba spermií po letech od přerušení chámovodů ustává. Dále se provádí výkon k obnovení průchodnosti chámovodu. Výsledek průchodnosti chámovodu je však nejistý a mnohdy může být pouze dočasný, jelikož operované místo má tendenci se zhojit jizvou a opět kanálek uzavřít. Proto doporučujeme mužům, kteří plánují podstoupit vasektomii nebo podstoupili úspěšnou reoperaci - zprůchodnění chámovodů, aby si pro jistotu také nechali zamrazit spermie pro eventuální pozdější použití.

Z prostředků veřejného zdravotního pojištění je hrazeno pouze zamražení spermií, ale ne jejich další skladování.

↑ nahoru

Léčba pomocí darovaných spermií, vajíček či embryí

Bohužel mohou nastat i situace, kdy partner nemá žádné spermie k oplození či partnerka nemá svá vlastní vajíčka vhodná k oplození, eventuálně nastává kombinace příčin u obou partnerů. Bohužel tento stav neumíme léčit často jinak než pomocí darování gamet (spermií, vajíček) od dárců, případně embryí od dárců.

Darování gamet, tedy spermií, vajíček, a i embryí je (na rozdíl od jiných států) v České republice povoleno, ale je přísně anonymní. Je povoleno sdělovat jen takzvané neidentifikující údaje o dárkyni, jako je krevní skupina, věk, barva očí, vlasů a podobně. V debatě o zrušení anonymity se všichni lékaři z center reprodukční medicíny shodujeme, že zrušení anonymity by ohrozilo a téměř ukončilo léčbu pomocí darování gamet. Bylo by to jak pro dárkyni, tak pro léčený pár příliš rizikové.

Léčba pomocí darování gamet není hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

Zárodek

Léčba pomocí darovaných spermií

Důvodem k užití darovaných spermií (DS) je azoospermie (nepřítomnost spermií v ejakulátu) u partnera, riziko přenosu genetické vady na potomka či jiné důvody. Spermie dárce se používají pouze po předchozí kryokonzervaci (mražení). Dle zákona dárcovské spermie nesmíme použít u ženy bez partnera, vždy je nutno mít od partnera podepsaný souhlas s léčbou a souhlas s užitím dárcovských spermií. Dárci spermií musí splňovat přísná kritéria, a to: perfektní zdraví, věk do čtyřiceti let, dále podstoupí genetické vyšetření a vyšetření na pohlavně přenosné choroby včetně chlamydií. Samozřejmostí je normospermie. Dárce dostává finanční kompenzaci na náklady spojené s darováním.

Nejjednodušší léčba pomocí darovaných spermií je IUI (kdy podmínkou je zachovalá průchodnost alespoň jednoho vejcovodu). Pokud se těhotenství po IUI nedaří, lze přistoupit k IVF + ET s dárcovskými spermiemi.

Léčba pomocí darovaných vajíček

Důvodem užití darovaných oocytů (DO) je například předčasné ovariální selhání, stav po odstranění vaječníků, stav po radioterapii či chemoterapii, dále při riziku přenosu genetické vady na potomka, opakované potrácení, nekvalitní vlastní oocyty a opakované neúspěchy IVF+ET. Léčba pomocí darovaných vajíček je složitější a dražší proces než léčba pomocí darovaných spermií, jelikož dárkyně je zatížena hormonální stimulací a odběrem vajíček v celkové anestezii.

Oocyt - vajíčko - je velká křehká buňka, která se nachází uprostřed dělení. U takové buňky je větší riziko, že se mražením poškodí, a proto dáváme přednost použití „čerstvých" vajíček. Při léčbě je nutné takzvaně synchronizovat cyklus dárkyně a příjemkyně. Získaná vajíčka tak ihned oplodníme spermiemi partnera. Vzniklá embrya kultivujeme a pak transferujeme do dělohy příjemkyně v době, kdy její děložní sliznice je ideálně připravená na přijetí embrya. Pro příjemkyni to znamená užívání nejdříve léků k takzvané synchronizaci cyklu (nejčastěji antikoncepce) a poté estrogenů a gestagenů (nejčastěji ve formě tabletek a vaginálních kapslí).

Dárkyně oocytů musí splňovat přísná kritéria, a to: perfektní zdraví, věk do třiceti pěti let, dále podstoupí genetické vyšetření a vyšetření na pohlavně přenosné choroby. Nutné je hormonální vyšetření a test ovariální rezervy, abychom měli jistotu, že darovaná vajíčka jsou kvalitní. Dárkyně dostává finanční kompenzaci za náklady spojené s darováním.

Úspěšnost léčby pomocí darovaných oocytů je vysoká, více než padesát procent na embryotransfer.

Léčba pomocí darovaných embryí

Důvodem užití darovaných embryí (DE) je porucha plodnosti jak na straně ženy, tak i na straně muže. Nejčastěji se používají k léčbě již kryokonzervovaná embrya z kryobanky. Embrya jsou kryokonzervována v dávkách od jednoho do tří embryí.
Kryoembryotransfer (KET) s darovanými embryi probíhá velice jednoduše. Sliznice děložní je připravena pomocí estrogenů a gestagenů - jde tedy pouze o užívání tabletek a vaginálních kapslí. Oba léky se užívají do gravitestu, a pokud dojde k těhotenství, pak je nutno užívat oba typy léků až do dvanáctého týdne těhotenství, jelikož není vytvořeno žluté tělísko.

Úspěšnost kryoembryotransferu s darovanými embryi je vyšší než u KET z vlastních gamet, jelikož mrazíme jen přísně vyselektovaná a kvalitní embrya od zdravých dárců. Úspěšnost lze ještě zvýšit použitím takzvaných čerstvých embryí, kdy právě odebraná vajíčka od dárkyně jsou oplozena dárcovskými spermiemi. Embrya jsou tak bez kryokonzervace transferována do dělohy příjemkyně.
Dárci embryí musí splňovat přísná kritéria, která platí dárce spermií a dárkyně oocytů.

Jak je to s dárci a dárkyněmi vajíček?

Na rozdíl od dárců spermatu je darování vajíček mnohem složitější proces.
Podmínkou darování vajíček je věk mezi osmnácti až pětatřiceti lety. Dárkyně může být svobodná i vdaná. Je vhodnější, pokud již má děti, ale není to podmínkou. Je samozřejmé, že dárkyně musí být zdravá, proto absolvuje určitá vyšetření, aby mohla darovat a také aby bylo pro ni darování bezpečné. Žena je gynekologicky vyšetřena, absolvuje genetické a hormonální vyšetření, což je odběr krve a pohovor s genetikem. Dále je vyšetřena na pohlavně přenosné choroby. Tato vyšetření jsou i pro ni přínosem, jelikož se více o sobě dozví, jak je na tom se svým zdravím a eventuálně s plodností.

Průběh darování

Pokud je žena zhodnocená, že je vhodná k darování, začne užívat hormonální antikoncepci k naplánování termínu její menstruace. Po vysazení antikoncepce začne užívat hormonální léky k tomu, aby jí na vaječnících uzrálo více vajíček najednou. Tato takzvaná hormonální stimulace probíhá cca deset až patnáct dní a poté v krátké celkové narkóze dojde k odběru vajíček.

↑ nahoru

Rizika darování

Reakce na hormonální stimulaci je velmi individuální a může být nadměrná. To se nazývá OHSS (ovariální hyperstimulační syndrom). Tento syndrom se projevuje tlaky až bolestmi v podbřišku, nevolností až zvracením. Někdy je potřeba po odběru vajíček až hospitalizace s infuzní léčbou, než po několika dnech tento stav odezní. Díky novým protokolům hormonální stimulace již tento stav není tak častý a nepřesahuje pět procent.

Odběr vajíček jako každý invazivní výkon má svá rizika. Jde o riziko krvácení do břišní dutiny či rozvoj infekce. Z dlouhodobých statistik je riziko krvácení, kdy je nutno podstoupit operační výkon na zástavu krvácení, cca dvě procenta. Riziko zánětu je ještě menší.

Odběr vajíček (ani opakovaný) neovlivňuje další plodnost. Ubývání vajíček ve vaječníku není způsobeno tím, že se vaječník vyčerpá díky zrání vajíček, tedy množstvím ovulací. V normálním menstruačním cyklu, kdy dozraje ženě jedno vajíčko k ovulaci, tak dalších tři až třicet vajíček zanikne. Říkáme tomu kohorta zrajících vajíček a atrézie vajíček. Hormonální stimulací tím jen donutíme vaječník, aby ta vajíčka v tom daném cyklu nezanikla, ale aby uzrála a my je mohli využít. Stejně tak hormonální antikoncepce, která brání zrání vajíček - ovulaci - neprodlouží „životnost" vaječníku, jelikož k atrézii - zániku vajíček dochází stále, i při užívání HAK.

Finanční odměna za proběhlé darování

Jakékoliv darování orgánů a v tomto případě gamet musí být ze zákona bezplatné. Všem dárcům je ale uznávána takzvaná náhrada ušlých zisků a vynaložených nákladů. Jelikož jde o poměrně časově náročný proces, je tato náhrada relativně vysoká.

Závěr

Přes všechny diagnostické a léčebné možnosti současné medicíny nás právě léčba neplodnosti nutí k zamyšlení nad našimi možnostmi. Okamžik zrození nového člověka je něco, čemu sice napomáháme, ale nemáme (a nikdy nebudeme mít) zcela „ve svých rukou". Mnoho neplodných párů otěhotní po léčbě velice snadno a rychle, ale bohužel jsou i takové páry, které po mnoha letech jakékoliv léčby neotěhotní nikdy. Jsou páry, které najednou spontánně otěhotní po mnoha letech léčby, a to bez jakéhokoliv racionálního vysvětlení - a buďme za to rádi. Tedy „milujme se a množme se".

Autorka článku

MUDr. Monika Poláková

Obor, kterému se věnuje, vyzkoušela i sama v praxi, poněvadž se též potýkala s problematikou neplodnosti. Vystudovala I. Lékařskou fakultu Univerzity Karlovy v Praze (1998). V době ukončení studií absolvovala zahraniční stáž na gynekologicko-porodnickém oddělení v Kathmandu (Nepál). Je členkou odborné České gynekologicko-porodnická společnosti České lékařské společnosti J. E. Purkyně. V letech 1999 až 2002 působila na Gynekologicko-porodnické klinice Fakultní nemocnice Motol, v pražské ambulanci pro léčbu neplodnosti. V roce 2010 získala atestaci z reprodukční medicíny, o dva roky později evropskou atestaci z gynekologie a porodnictví. Má licenci vedoucího lékaře gynekologie, porodnictví a reprodukční medicíny. Od roku 2002 pracuje v Centru reprodukční medicíny GEST, Praha.

Publikační aktivity autorky najdete v naší Odborné knihovně

Pomoc či odpovědi na další Vaše otázky z této oblasti hledejte:

Sekce asistované reprodukce České gynekologicko-porodnické společnosti ČLS JEP
www.adamcr.cz
www.abctehotenstvi.cz
Náhradní mateřství v našem občanském zákoníku - www.epravo.cz
www.repromeda.cz   (Náhradní surrogátní mateřství)
Advokátní specialista na náhradní mateřství a  www.blanka-mueller.cz
www.modrykonik.cz
www.doktorka.cz

Související literaturu k tématu a další zdroje informací najdete v naší Odborné knihovně.

↑ nahoru

Pomohly vám informace v tomto článku?

Nahoru

Přihlaste se k odběru newsletteru Šance Dětem

*) Pole označená hvězdičkou jsou povinná.

Facebook Šance Dětem Twitter @sancedetem Google+ +SanceDetem YouTube SanceDetem RSS RSS