Zobrazit menuSkrýt menu

Poruchy příjmu potravy u dětí a dospívajících

Publikováno: 1. 11. 2013, aktualizováno: 24. 1. 2019 | Kategorie: Téma měsíce

Poruchy příjmu potravy jsou po astmatu a obezitě třetím nejčastěji se vyskytujícím zdravotním problémem dospívajících dívek a mladých žen. Zejména se jedná o mentální anorexii a mentální bulimii, kterým je věnován následující text.

Obsah článku:

Přes zdánlivou odlišnost vyhublých anorektiček jsou si obě zmíněné poruchy velice podobné. Je pro ně příznačné intenzivní úsilí o dosažení štíhlosti spojené s omezováním energetického příjmu a zvyšováním energetického výdeje, strach z tloušťky a nadměrná pozornost věnovaná vlastnímu vzhledu a váze. Nemocní se neustále zabývají tím, jak vypadají a kolik váží, a vytrvale se snaží zhubnout nebo alespoň nepřibrat.

Poruchy příjmu potravy působí dlouhodobé obtíže nejen postiženým, ale i jejich rodinám, přátelům, učitelům a spolužákům. Právě ve školním věku dochází mimo jiné i k zásadním změnám v přístupu k vlastnímu tělu a v jídelních zvyklostech. Že nejsou spokojena se svým tělem, uvádějí už osmiletá děvčata. Strach z tloušťky a dietní tendence vzrůstají v průběhu dospívání a určují život stále většího počtu dětí. Podle odborníků (Krch, Czémy, Drábková, 2004) zhruba 10 procent patnáctiletých děvčat akceptuje zvracení jako možný způsob kontroly tělesné váhy a alespoň dvě procenta takto starých dívek už několikrát týdně ze strachu z tloušťky zvrací.

Poruchy příjmu potravy jsou složitým onemocněním, které se ale dá úspěšně léčit. Neexistuje jeden klíčový rizikový faktor, téměř vždy jde o určitou konstelaci vlivu sociokulturních a rodinných faktorů, nepříznivých životních událostí, osobnostních rysů, vývojových a biologických faktorů. Pro pochopení nemocného s poruchou příjmu potravy je potřeba znát a respektovat celkový rámec problému, stejně tak jako jeho individuální historii. K rozvoji poruchy dochází v případě, že více či méně disponovaný jedinec je vystaven vlivu faktorů, které mohou vést k držení diet, a současně některých dalších vlivů, které jsou nebezpečné z hlediska rozvoje jiných psychických poruch.

Mužský a ženský svět

U žen je riziko poruch příjmu potravy mnohonásobně vyšší než u mužů. Hoek uvádí, že žen nemocných mentální anorexií je v průměru desetkrát více než nemocných mužů a že v případě mentální bulimie je zastoupení žen dokonce dvacetkrát vyšší. V České republice bylo například v roce 1996 (Krch) hospitalizováno deset mužů s diagnózou mentální anorexie, což představovalo 3,9 procenta z celkového počtu hospitalizovaných, mezi pacienty s diagnózou mentální bulimie pak byla dvě procenta mužů.

Muži jsou pravděpodobně méně ohroženi poruchami příjmu potravy, protože méně často než ženy drží diety ve snaze kontrolovat svou tělesnou hmotnost. Méně jim vadí tloušťka, protože v pubertě oproti dívkám méně přibývají na tuku a více jim rostou svaly, což vnímají pozitivně. Podle Tannera (1987) zatímco fyzické dospívání pro chlapce znamená, že se přibližují maskulinnímu ideálu krásy, který dnes představuje svalnaté tělo, pro dívku představuje dospívání vývoj směrem od toho, co je považováno za krásné.

Rozdíly mezi pohlavími nejsou ale jen ve fyzickém vývoji. Zdá se, že mladé dívky jsou oproti chlapcům nejistější, mají větší obavy o to, zda jsou, nebo nejsou oblíbené, mají nižší úctu k vlastnímu tělu a nižší sebevědomí.

Podle údajů PhDr. Krcha (2003) už ve věku 13 let uvádí 35 procent děvčat (13 procent chlapců), že většinou nejsou spokojeny se svým tělem, a téměř 50 procent děvčat (13,2 procent chlapců) si přeje zhubnout. O tom, že tyto údaje nejsou jen pouhou proklamací, svědčí zjištění, že 40 procent děvčat se vědomě omezuje v jídle ve strachu z tloušťky a téměř čtyři procenta z nich se z tohoto důvodu nutí do zvracení.

 ↑ nahoru

dívka před zrcadlemNebezpečný věk

Typickým obdobím počátku poruch příjmu potravy je období puberty a dospívání. Crisp (1980) zdůrazňuje pubertální tělesné dospívání jako ústřední podnět při vzniku anorektických příznaků, které jsou ke konci puberty patrny až u šesti procent děvčat. Určitá zprostředkovací role je připisována negativním emocím, které mohou doprovázet hormonální změny v pubertě. V průběhu dospívání se diferenciuje vlastní Já, vzrůstá sebeuvědomování se a zájem o svět vrstevníků. Ve vztahu k němu, k jeho hodnotám a kritériím, se dospívající velmi citlivě vymezuje. Je sociálně vnímavější, a proto zranitelnější a soupeřivější. Jeho sebevědomí je labilnější a jeho limitovaná zkušenost a „školní výcvik“ mu umožňují soustředěné zaměření na cíl, což může být ještě posíleno zájmově homogenním (stejnorodým) referenčním prostředím určité zájmové skupiny, jako je například sportovní oddíl nebo taneční skupina.

Mezi pacientkami se velmi často objevují dívky, které se srovnávají s dvojčetem, soupeřivou matkou, modelkou z časopisu nebo s děvčaty ve sportovním kroužku.

První příznaky mentální anorexie nebo diet předcházejících bulimickému přejídání bývají někdy okolím pozitivně oceňovány a pro mladé lidi tak bývají odpovědí na otázku: Jak být úspěšnější? Jak se lépe cítit?

S dospíváním pak jsou vedle fyzických spojeny i zásadní sociální změny, které mohou pro dospívající představovat významný stres a přinášet s sebou nejistotu. V období nejistoty přirozeně stoupá míra úzkosti a citlivosti na reakce okolí. Zvýšená kontrola těla a příjmu potravy může být spojena se zvýšenou potřebou kontrolovat měnící se, a tudíž nejistý osud a sociální kontext. Ačkoli se sebevědomí děvčat v průběhu dospívání zlepšuje, nízké hodnocení vlastního těla zůstává až do dospělosti hlavním zdrojem jejich sebepodceňování. V současném sociálně-kulturním nastavení společnosti nízká sebedůvěra lehce vyústí ve snahu zlepšit svůj vzhled a držet diety. Dospívající snadno podléhají vlivu pro ně významných vzorů.

S dospíváním je spojena také separace od rodiny, snaha po sebeprosazení a autonomii, což může s rozvojem poruch příjmu potravy také souviset. Samostatné bydlení, studium v zahraničí a podobně může u rizikových jedinců snadno vést k narušení jídelních zvyklostí, případně k rozvoji poruch příjmu potravy.

Čtěte také:
Deprese u dětí
Jsou dnešní děti přetížené?
Mýty a fakta o sexuálním zneužívání dětí

 ↑ nahoru

Vliv rodiny

Významným rizikovým faktorem je výskyt poruch příjmu potravy u ostatních členů rodiny (ženského pohlaví), neboť dítě se učí napodobováním a právě rodina je pro něho významným vzorem. Výskyt poruch příjmu potravy mezi sourozenci nemocných je uváděn mezi třemi až deseti procenty. Pokud poruchami příjmu potravy trpí matka, nevhodné jídelní postoje a návyky se mohou u dcery vyskytnout ještě častěji. Podle článku PhDr. Krcha (2003) se poruchy příjmu potravy v rodinách anorektiček a bulimiček vyskytují 4–5krát častěji než u běžné populace. Rizikově v rámci rodiny působí také kritické komentáře týkající se obecně jídla, tělesného vzhledu a váhy a obezita v rodině. Často lze u nemocných s poruchami příjmu potravy vysledovat diety u matky nebo sestry.

Z hlediska vzniku poruch příjmu potravy je zvláště významná role rodiny při formování konceptu úspěchu, krásy a představy o vlastním těle, při vytváření jídelních a pohybových návyků a životního stylu a v neposlední řadě i při formování představy o nezbytné míře spoluúčasti při utváření vlastního osudu a řešení problémů.

Někdy jsou v souvislosti s rozvojem poruch příjmu potravy zmiňovány i nadměrně vysoká očekávání a kritičnost rodičů, nedostatek jejich péče a empatie.

Psychologické faktory

V souvislosti se vznikem poruch příjmu potravy bývá často poukazováno na určité osobnostní rysy a afektivní poruchy. U anorexie je to především úzkost, kognitivní rigidita, vyhýbavé chování, perfekcionismus a obsedantní (nutkavé, vtíravé) rysy. Bulimie je spojována s emoční labilitou, nezdrženlivostí, impulzivitou, hraniční osobností a depresivními stavy. U obou poruch lze sledovat problémy ve vnímání a hodnocení vlastního těla.

Poruchy příjmu potravy mění kvalitu života nemocného. Rostoucí úzkost se snadno dostává i do ostatních oblastí života nemocného a zvracení nebo přílišná sebekontrola v jídle dostávají kompulzivní charakter. Také přejídání je některými nemocnými bulimií používáno ke snížení hladiny úzkosti.

O poruchách příjmu potravy se dozvíte vše podstatné i v našem videorozhovoru s PhDr. Františkem Davidem Krchem, Ph.D.

↑ nahoru

Mentální anorexie

Mentální anorexie je porucha charakterizovaná zejména úmyslným snižováním tělesné hmotnosti. Nemocní neodmítají jídlo proto, že by neměli chuť, ale proto, že nechtějí jíst. Omezování se v jídle je zpravidla doprovázeno zvýšeným zájmem o jídlo (myslí na něj, sbírají recepty, rádi vaří pro ostatní členy rodiny a podobně) a někdy i zvýšenou nebo změněnou chutí k jídlu.

Diagnostická kritéria

Diagnostická kritéria mentální anorexie lze shrnout do tří základních znaků:

  1. Aktivní udržování abnormálně nízké tělesné hmotnosti (pod 85 procent normální tělesné váhy s ohledem na výšku a věk, což u starších dívek odpovídá BMI nižšímu než 17,5)
  2. Strach z tloušťky, trvající i navzdory velmi nízké tělesné hmotnosti
  3. U žen porucha menstruačního cyklu v případě, že nejsou podávány hormonální přípravky

(František D. Krch, Mentální anorexie, 2002)

Snížení tělesné hmotnosti si nemocný způsobuje sám tím, že se vyhýbá jídlům, „po kterých se tloustne“, nebo že nadměrně cvičí, navozeně zvrací, užívá projímadla nebo jiné prostředky na zhubnutí.

jablko s krejčovským metremTělesná hmotnost vzrůstá s věkem (zejména v průběhu dospívání), a tak u dětí mladších 15 let je důležitějším ukazatelem než BMI očekávaný hmotnostní přírůstek. To znamená, že děti před pubertou mohou mít nižší tělesnou hmotnost, než je BMI 17,5, a nemusí být anorektické. Na druhé straně by však v tomto věku měly přibírat na váze. Není normální, aby například v 15 letech měly dívky stejnou tělesnou hmotnost jako ve 12 letech věku nebo nižší. Výjimkou jsou děti, které trpěly skutečnou nadváhou a přiměřeně zhubly. Pozor! Uspokojení ze zhubnutí u dříve obézních dětí může být důvodem k pokračování v dietních omezeních, která mohou přejít v anorexii.

Problematickým kritériem je strach z tloušťky, který může být popírán nebo zaměňován za snahu jíst zdravě. Strach z tloušťky je přirozeně spojen se zkreslenou představou o vlastním těle. Nemocní s velkou úzkostí sledují některé tělesné partie a nadhodnocují jejich proporce. V této souvislosti se někdy mluví o narušeném vnímání vlastního těla.

U dospívajících dětí mohou vyhublost a podvýživa zpozdit, nebo dokonce zastavit tělesný růst. U dívek se dále nevyvíjejí prsa, u hochů zůstávají dětské genitály. Po návratu k přiměřené tělesné hmotnosti většinou dojde k normálnímu dokončení tělesného vývoje, i když pacienti s časným počátkem anorexie bývají menší než jejich vrstevníci. Vývoj kostí se může zcela zastavit, když váhový úbytek dosáhne takového stupně, že dojde k zástavě menstruace.

Dětem a dospívajícím, kteří hladoví a tím riskují, že přestanou růst, je vhodné připomenout, že malý vzrůst naopak zvýrazní dojem tloušťky a případné tělesné disproporce. Podvýživa v dětství, ať už z jakýchkoliv důvodů, je vždy nebezpečná a může mít trvalé následky.

↑ nahoru

Jak rozpoznat mentální anorexii

  • Mění se jídelníček, z něhož mizí v první řadě jídla, která jsou považována za energeticky příliš vydatná nebo „nezdravá“. Anorektičky nejprve vynechávají sladkosti a tučná jídla. Zákaz je postupně rozšiřován na další jídla, jako je bílé pečivo, knedlíky, maso, …, až nakonec zbudou jen dietní „light“ potraviny.
  • Mění se jídelní režim. Nemocní si důsledně neberou nic, co by bylo „navíc“, pod různými záminkami mizí i hlavní jídla.
  • Jídelní změny jsou dodržovány se stále větší důsledností a obhajovány se stále větší rafinovaností. Na jídlo najednou není čas ani chuť, přibývá výmluv a podvodů souvisejících s jídlem. Anorektičky ráno uvádí, že nejsou zvyklé jíst nebo že nemají čas, a večer jsou většinou už po večeři.
  • Při jídle se úzkostlivě srovnávají s ostatními, vyžadují, aby měly co nejméně. Často hodně žvýkají žvýkačky, uždibují a kouří.
  • Mění se jejich jídelní tempo a chování. Jedí velmi pomalu a obřadně, v jídle se nimrají, dlouho si je prohlížejí, vybírají, co nesnědí, potraviny si dělí na miniaturní kousky, jídlo jim trvá tak dlouho, že se pak opravdu nestihnou najíst. Trvají na tom, že si musí jídlo „vychutnat“ nebo „jíst v klidu“, což znamená, že například ujídají jeden malý jogurt miniaturní lžičkou dvacet minut.
  • Mění se jejich chuť, někdy hodně solí, pijí kávu a snadno se jim udělá po něčem špatně. Někdy hodně pijí (zapíjejí tak hlad), jindy nepijí vůbec, až jim hrozí dehydratace.
  • Vyhýbají se jídlu ve společnosti, přecitlivěle reagují na to, když je někdo sleduje při jídle nebo například mlaská. Připravují si pro sebe jiné, méně vydatné jídlo. Když jedí, vypadají napjatě, strnule a vyděšeně. Snadno se cítí přejedené a mluví o tom, kolik toho snědly. Jablka jsou najednou obrovská a rohlík se nedá sníst, jak je vydatný.
  • Často vzrůstá jejich aktivita, neustále někde pobíhají, mají potřebu něco dělat, „dát si do těla“, zpotit se. Dokážou například chodit mnohakilometrové vzdálenosti pěšky, posilovat několik hodin nebo být při cvičení v neprodyšném oblečení. Nedokážou se uvolnit a jen tak sedět. Zhoršuje se jejich schopnost soustředit se na učení. S rostoucí podvýživou může přijít únava, apatie a vyčerpanost.
  • Příliš se zaobírají svojí postavou a tělesnou hmotností. Postávají před zrcadlem a neustále se váží nebo se naopak váze se strachem vyhýbají. Zahalují se do volných šatů nebo naopak nosí oblečení, které umožňuje předvádět jejich plochou a vyhublou postavu. Často mluví o jídle nebo se naopak této problematice přehnaně vyhýbají.
  • Ze zdravotních obtíží se nejprve objevuje zácpa, porucha menstruačního cyklu, zimomřivost. Vypadávají jim vlasy, kazí se jim pleť a po těle se jim objevují jemné chloupky.
  • První zhubnutí je zpravidla spojeno se vzrůstem sebevědomí a zlepšením nálady. V této době bývají nemocní velmi aktivní a společenští. Postupně se však soustředí stále více na sebe, svoje tělo a jídlo.
  • Začínají se vyhýbat přátelům, rodině, uzavírají se do sebe. Vzrůstá jejich přecitlivělost a podrážděnost, zhoršuje se jim nálada.
  • Na tlak donutit je jíst reagují anorektičky většinou kategorickým odporem. Vyhrožují, emočně vydírají a na každý argument mají svoje protiargumenty. Dokážou hodiny mluvit o tom, jak se cítí nafouklé, probírat jídelníček a svoje pocity. Když jsou nuceny jíst, snaží se podvádět. Někdy podvádějí proto, aby „uklidnily“ rodiče.

(F. D. Krch, Mentální anorexie, 2002)

To, že anorektička zvrací, se může projevovat různým způsobem. Začínají se ztrácet potraviny, nemocná dívka si sama kupuje různé dobroty, kterým se vyhýbala, je velkorysejší při výběru jídel nebo si nakupuje větší zásoby. Po jídle odbíhá na toaletu nebo do koupelny, kde zůstává dlouho dobu. Zneužívána mohou být i projímadla a prášky na odvodnění (diuretika). Některé dívky jídlo vyplivují a dokážou mít rozžvýkané jídlo v ústech překvapivě dlouhou dobu.

Jestliže se u svého dítěte rodič setká s několika z výše uvedených příznaků, neměl by váhat a měl by okamžitě začít hledat cestu zpět k normálním jídelním zvyklostem. Nemocnému dítěti nestačí vysvětlit, že má anorexii, a poradit mu, že by mělo jíst. Jeho první reakcí pravděpodobně bude popření problému. Nemocný vidí a zdůrazňuje to, co se mu hodí. V tomto směru reaguje stejně jako každý jiný člověk, kterému se nechce měnit svoje postoje a chování. Čím víc se na něj tlačí, tím víc se zpravidla brání.

Zprvu si nemocní vystačí s „rozumnými“ argumenty („Nechci se přejídat…, mám alergii na některá jídla…, nemám chuť“), při zintenzivnění nátlaku přibývá primitivnějších a zoufalejších argumentů („Nechci vypadat dospěle…, tak jsem asi blázen…, to si raději něco udělám“). Vydírání a hysterii se nedá ustupovat, nelze však ani reagovat výsměchem nebo agresí.

Bolest a další nepříjemné pocity zvyšují citlivost nemocného na jiné podněty a posilují soustředění se na vlastní osobu. Nemocný člověk je stále sebestřednější, vyžaduje zájem a pozornost okolí. Zvyká si na to, že se jeho okolí o něj zajímá a že mu v určitém směru ustupuje. Jeho problém, i když o to předem nestál, mu tak přináší určité zisky, jejichž ztráta může být nepříjemná.

↑ nahoru

Nakolik je mentální anorexie rozšířena

Rozšíření mentální anorexie v České republice je srovnatelné se zeměmi západní Evropy, kde postihuje přibližně jednu dívku ze dvou set (0,5–0,8 %). Určité příznaky mentální anorexie se však mohou vyskytnout až u šesti procent dívek na konci puberty. V současném světě manipulovaném médii a zjednodušenou představou o dokonalosti, za kterou není třeba platit, to není nic překvapivého. Dieta je stále větším počtem žen zaměňována za normální jídelní režim a jen málokterá dívka má reálnou představu o tom, kolik by měla vážit. Nerušené jídelní postoje a ohrožující způsoby kontroly tělesné hmotnosti lze proto pozorovat až u deseti procent mladých žen. Strachem z tloušťky a nezdravého jídla je poznamenán i život mnoha dalších lidí, kteří nevědí, jak by měli „normálně“ jíst. Šedesát procent českých středoškolaček není spokojeno se svým tělem a polovina z nich si přeje zhubnout.

První příznaky mentální anorexie se objevují zpravidla v období mezi třináctým a šestnáctým rokem. U mnoha nemocných tomu předchází období rychlého nárůstu tělesné váhy v souladu s dospíváním nebo změnou životního stylu a různě motivovaných diet. V posledních letech se lékaři bohužel stále častěji setkávají i s děvčátky mladšími 13 let s příznaky mentální anorexie.

Důsledky a nebezpečíčasosběr hubnoucí dívky

Mentální anorexie je závažné onemocnění spojené s rizikem úmrtí. Diety, hladovění, ale i zvracení a užívání různých prostředků „na zhubnutí“ způsobuje řadu různých obtíží, které představují vážné ohrožení zdraví a zhoršení kvality života postižených.

Mnoho nemocných mentální anorexií zdůvodňuje svoje nevhodné jídelní postoje a chování škodlivostí přejídání nebo nadváhy. To, čím jsou ale především akutně ohroženi, jsou zdravotní důsledky nedostatečné výživy (diet a hladovění) a vyhublosti, mezi které patří především:

  • Zvýšená citlivost na chlad a nebezpečí podchlazení
  • Suchá, zažloutlá, praskající pleť, zvýšený růst ochlupení po celém těle, vypadávání vlasů, které jsou řídké, suché a lámou se. Mohou se vyskytovat různé vyrážky. Nemocným se snadno dělají modřiny. Tenkou, šupinatou a suchou kůži se sníženým množstvím kolagenu má asi jedna čtvrtina lidí trpících podvýživou,
  • Zvýšená kazivost zubů
  • Zpomalení funkce střev, častá zácpa
  • Chudokrevnost, pomalý pulz, hypoglykemie, nízký krevní tlak a omdlévání. Změny krevního obrazu a kostní dřeně se vyskytují u více než poloviny anorektiček. Jejich závažnost vzrůstá (jako u ostatních zdravotních obtíží) s úbytkem tělesné hmoty (se stupněm vyhublosti).
  • Zvýšená hladina cholesterolu v krvi
  • Celková únavnost a svalová slabost. Výraznější křeče bývají spojeny s narušením vnitřní rovnováhy v důsledku zvracení a nadužívání projímadel.
  • Nespavost, ale i různé poruchy spánku (děsivé sny, časné probouzení a podobně), přecitlivělost na zvuky a světlo
  • Nepravidelná menstruace (menstruační cyklus závisí na udržení určitého podílu tuku v těle, který se pohybuje okolo 20 procent tělesné váhy ženy). Bylo zjištěno, že u žen vážících jen o 10 procent méně, než je jejich optimální tělesná hmotnost, už dochází ke změnám menstruačního cyklu, které mohou zapříčinit neplodnost. Porucha menstruačního cyklu může nějakou dobu přetrvávat i po návratu k normální tělesné hmotnosti.
  • U žen i u mužů dochází v důsledku vyhublosti ke snížení činnosti pohlavního systému a výraznému oslabení zájmu o sex.
  • Srdeční obtíže (zejména brachykardie a arytmie) se vyskytují u téměř 90 procent anorektiček. Byla prokázána souvislost mezi některými vážnými srdečními obtížemi a větším úbytkem na váze. Může dojít až k srdečnímu selhání.
  • Nedostatek živin poškozuje játra, která nejsou schopna produkovat dostatek tělesných bílkovin (důsledkem mohou být otoky).
  • Až u dvou třetin nemocných se mohou objevit poruchy ledvin.
  • Odvápnění kostí, jsou křehké a tenké. Nemocní s časným počátkem mentální anorexie bývají menší než jejich vrstevníci.
  • Slabý močový měchýř, častější nucení na močení.
  • Pocity nevolnosti v důsledku zmenšení žaludku, zvýšené působení žaludečních šťáv a vznik žaludečních vředů.
  • Oslabení obranyschopnosti organismu
  • U některých anorektiček se vyskytují poruchy vědomí, závratě, mdloby, dvojité vidění nebo bolesti hlavy.
  • U mladých dívek se může zpomalit růst a opozdit puberta.

(František D. Krch, Mentální anorexie)

S mnoha riziky je spojena i nedostatečná a zpravidla velmi jednostranná výživa některých anorektiček. Za zdravou výživu nelze považovat stravu, ve které chybí některé základní živiny, minerály nebo vitamíny, má jít o dostatečně pestrou stravu, ze které může organismus získat vše, co potřebuje. Nedostatek vitamínů a minerálů nelze dlouhodobě nahradit nadužíváním různých vitamínových přípravků. U velmi vyhublých anorektiček, které dlouhodobě přijímaly jen minimum potravy, je vhodné, aby první kroky návratu k normální výživě probíhaly pod kontrolou lékaře.

↑ nahoru

Pohled matky patnáctileté dcery s mentální anorexií:

„Nevypadáte dobře,“ řekla mi doktorka. Během těch dvou nejhorších let mi to řeklo ještě hodně lidí. Taky mi dobře nebylo. A nejen to. Poznala jsem, jak chutná zoufalství a bezmoc. Stala jsem se schránkou emocí a jedinou hodnotou, která pro mě měla smysl, bylo zdraví mého dítěte. Dál jsem chodila do práce, starala se o domácnost, ale to všechno se odehrávalo až v druhém plánu. V hlavě se mi stále dokola točily otázky: Proč k tomu došlo? Jak pomoci? Jak se chovat? Pohybovala jsem se v křeči a všechno bylo ještě horší. Zdálo se, že dcera nenávidí mne i sebe a nechce žít…

Když jsme kráčely do nemocnice k dětské psychiatrii, vedla jsem povzbudivé řeči, ale kolena jsem měla jako sulc a vevnitř se mi všechno svíralo. Běla šla celkem trpně, vyzáblá postavička s nažloutlou tváří, zapadlýma očima a rýhami kolem úst. Moje dítě na umření…

Prostě se jí nechtělo do dospělosti, radši by byla znovu malá. Začaly mě trápit pochybnosti, jestli jsme jí vlastně velkou láskou neublížili a nezpůsobili její onemocnění. Ale kdo to může posoudit? Vím, že i kdyby se čas dal vrátit, nebyla bych jiná.

(Jana Kocourková a kolektiv, Mentální anorexie a mentální bulimie v dětství a dospívání)

Psychické a společenské důsledky anorexie:

  • Nálada je nadměrně závislá na tělesné hmotnosti a stupni sebekontroly. Zpočátku bývají anorektičky velmi aktivní a živé, s postupující vyhublostí nebo naopak když jsou donuceny jíst je jejich nálada pokleslá, depresivní a podrážděná.
  • Namísto posílení sebevědomí přibývá nejistoty a úzkostných prožitků. I malé problémy se zdají neřešitelné.
  • Vzrůstá potřeba úzkostné sebekontroly, která se přenáší z jídla i na jiné oblasti života. Potřeba mít všechno srovnané (nutkavé uklízení) může být spojena i se zvýšenou aktivitou. Přítomny mohou být i známky silné vnitřní tenze (napětí). Nemocné dívky často nutkavě uklízí, myjí nádobí, starají se o domácí zvířata, vykrmují je.
  • V myšlenkách se neustále zabývají jídlem, roste nutkání přejídat se a chuť na sladké nebo naopak nechuť k jídlu. Prožitky spojené s jídlem (pocit přejedení, plnosti, nechutenství) mohou být přehnaně dramatické.
  • Nemocní se přestávají orientovat ve svých vnitřních pocitech, zejména když jsou vázány na jídlo. Pocity hladu, sytosti nebo chuti ztrácí svoji regulační funkci a nelze se na ně spoléhat.
  • Zhoršuje se koncentrace pozornosti, stejně jako pracovní tempo a pohotovost chápat komplexní problémy.
  • Zhoršuje se celková intelektová výkonnost.
  • Posiluje se závislost nemocného na jeho okolí, které na jeho problémy reaguje zvýšenou úzkostí a obavami a neumožňuje mu tak přiměřenou sociální zpětnou vazbu a vyzrávání. Některé anorektičky se adaptují na roli nemocného, chronického pacienta nebo duševně nemocného.
  • Snižuje se zájem o okolí (vzrůstá egocentrismus a vztahovačnost), o sex a vše, co se bezprostředně netýká jídla. Ubývá společenských kontaktů, přibývá konfliktů s okolím.

(F. D. Krch, Mentální anorexie)

 ↑ nahoru

Mentální bulimie

Přes zdánlivou odlišnost vyhublých anorektiček jsou si mentální anorexie a bulimie navzájem velice podobné. Spojuje je strach z tloušťky a nadměrná pozornost věnovaná vzhledu a tělesné hmotnosti. Mnoho bulimiček si prošlo obdobím mentální anorexie nebo riskantních diet. Nemocní se neustále zabývají tím, jak vypadají a kolik váží, a vytrvale se snaží zhubnout nebo alespoň nepřibrat.

dívka sedící na posteliZatímco anorektičkám se to většinou daří, bulimičky začnou po nějaké době jíst víc, než by chtěly. Samozřejmě že jsou zklamané, cítí se provinile a hledají jiné způsoby kontroly příjmu potravy a tělesné hmotnosti. Většina dívek sáhne jen po další dietě, ty zoufalejší, odhodlanější nebo často jen ty, které mají smůlu, zkusí ještě drastičtější metodu. Vezmou si projímadla nebo se nutí do zvracení, což může jít snadno, když je jim špatně po jídle, které si dlouho odpíraly nebo ho snědly nezvyklé množství. Z několika zoufalých pokusů se snadno vytvoří návyk.

Hladovky, zvracení a projímadla jen zvyšují riziko přejedení se a dlouhodobě zhoršují problémy bulimiček. Asi jedna třetina mladých anorektiček se začne časem přejídat a více než polovina bulimiček uvádí období anorexie nebo výraznějších redukčních diet v minulosti.

Pocit přejedení se je velice relativní. Přes dramatický prožitek ztráty kontroly nad jídlem a přejedení se je dle odborníků ze zdravotních záznamů nemocných zřejmé, že většinou na počátku rozvoje problému snědli jen o něco víc, než chtěli nebo než byli zvyklí jíst. Subjektivní pocit ztráty kontroly nad jídlem je proto významnějším znakem přejedení se než zkonzumované množství jídla. Přehnaná nebo extrémní kontrola tělesné hmotnosti zahrnuje nejenom zvracení, ale i střídavé intenzivní období hladovění nebo fyzického cvičení. V tomto případě se jedná o nepurgativní formu bulimie.

Na rozdíl od anorexie se u bulimie nevyskytuje závažnější úbytek tělesné hmotnosti.

Jak rozpoznat mentální bulimii

  • Podobně jako u mentální anorexie se mentální bulimie projevuje příznaky vystupňovaných diet, nadměrného zájmu o jídlo a tělesné proporce. Mění se jídelníček dítěte a jídelní režim (viz Jak rozpoznat mentální anorexii).
  • Mění se jídelní tempo a chování dítěte. Bulimičky se sice jídlu také někdy vyhýbají, když se však rozhodnou jíst, jedí příliš rychle a hltají. Před jídlem a během jídla někdy pijí velké množství tekutin. U stolu na ně nemusí být pěkný pohled, mění příbor za lžíci a mají tendenci všechno „patlat“ dohromady.
  • Mění se jejich chuť, někdy hodně solí, koření, pijí hodně kávy, často žvýkají žvýkačky a snadno se jim udělá po něčem špatně. Snadno přecházejí od slaného ke sladkému a naopak.
  • Podobně jako anorektičky se i bulimičky někdy vyhýbají jídlu ve společnosti a přecitlivěle reagují na komentář týkající se jejich jídelních zvyklostí. Mají sklon jídlo ukrývat, nosit si ho do pokoje, jídlo si raději samy připravují a kombinují nezvyklé potraviny.
  • Příliš se zaobírají svojí postavou a tělesnou hmotností. Postávají před zrcadlem a neustále se váží nebo se naopak váze a zrcadlu vyhýbají. Mají hrůzu z nadváhy. Když přiberou, nesnášejí svoje tělo a někdy se poškozují (na těle pak mají modřiny, slabé řezné rány nebo spáleniny od cigarety). V případě sebepoškozování sice většinou nejde o sebevražedný pokus, nicméně je třeba neprodleně se obrátit na odborného lékaře.
  • Bývají často podrážděné a depresivní. Jejich nálada velmi kolísá v závislosti na tělesné hmotnosti a kontrole příjmu potravy. Často jsou velmi impulzivní a přecitlivělé.
  • Podobně jako anorektičky často podvádějí s jídlem. Dokážou hodiny mluvit o tom, jak se cítí nafouklé, probírat jídelníček a svoje pocity, které vnímají zkresleně.
  • V případě, že zvrací, se začnou ztrácet potraviny. Po jídle odbíhají na toaletu nebo do koupelny, kde zůstávají dlouho zavřeny. Po zvracení někdy přetrvává typický pach z úst. Zneužívána mohou být i projímadla a prášky na odvodnění (diuretika). Rodiče pak nacházejí prázdné obaly nebo jim mizí léky. Některé dívky jídlo plivají a dokážou mít rozžvýkané jídlo v ústech překvapivě dlouhou dobu.
  • Mezi viditelné důsledky zvracení patří otoky slinných žláz pod čelistí, které umocňují dojem opuchlého obličeje. Narušení rovnováhy tělesných tekutin a solí v souvislosti se zvracením může vést až ke křečím, závratím nebo ztrátě vědomí.

(Krch, Bulimie, jak bojovat s přejídáním, 2008)

↑ nahoru

Nakolik je mentální bulimie rozšířena

Mentální bulimií trpí přibližně každá dvacátá dospívající dívka v České republice. Zhruba deset procent děvčat z devátých tříd uvádí, že se někdy pokoušely zvracet ve snaze redukovat výživnou hodnotu jídla nebo zhubnout; pravidelně zvrací čtyři procenta žákyň osmých a devátých tříd základních škol.

Bulimie se často rozvíjí pomalu a nenápadně, ztracená v nevhodných jídelních návycích vrstevníků a rodiny. Většinou jí předchází období diet nebo anorexie. Mentální bulimie začíná zpravidla později než anorexie (někdy přechází anorexie v bulimii, ale i naopak), obvykle mezi šestnácti až pětadvaceti lety. Je ale možné setkat se i s časnějším či pozdějším počátkem poruchy.

Důsledky a nebezpečí

Přejedení se vyvolává nepříjemný pocit plnosti a nadmutosti. Plnost může vést až ke ztrátě dechu a dýchavičnosti, protože tlak na bránici překáží dýchání. Výjimečně může dojít k poškození žaludeční stěny. Popsány byly i případy akutního zánětu slinivky břišní. Poměrně častá je plynatost, pocity nevolnosti, zácpa a průjem. Nadměrná konzumace sladkostí a pečiva společně s nevhodným jídelním režimem vedou k hypoglykémii (nízké hladině glukózy v krvi). Po hladovění žaludek ochabne, což vede k pocitům nepříjemného přejedení se už po malých dávkách jídel nebo změně jídelníčku. Pocity plnosti jsou někdy mylně vykládány jako známka ukládání tělesného tuku.

Mnoho bulimiček se svoje nevhodné jídelní postoje a chování snaží zdůvodňovat škodlivostí přejídání nebo nadváhy. To, co je však mnohem nebezpečnější, jsou zdravotní následky diet, hladovění a vyhublosti popsané v kapitole o anorexii.

Se závažnými a život ohrožujícími zdravotními důsledky je spojeno zvracení. Nebezpečná je už samotná skutečnost, že velká část bulimiček si musí dávivý reflex vyvolávat sama prstem nebo za pomoci různých předmětů. Zranění krku a jícnu je velmi bolestivé. Do rány se snadno dostane infekce, může dojít ke spolknutí předmětu nebo prasknutí jícnu, které vyžaduje okamžitý lékařský zákrok.

Velice nebezpečným následkem zvracení je narušení rovnováhy tělesných tekutin a solí, které nadměrně zatěžuje srdce a ledviny. Vyskytuje se u více než poloviny častěji zvracejících bulimiček, i když se nemusí akutně projevovat. Největší problémy působí nízká hladina draslíku (hypokalémie), vyvolávající vážné nepravidelnosti srdečního tepu. Důsledkem těchto abnormalit mohou být různé neurologické komplikace, jako například křeče, závratě, stavy zmatenosti nebo ztráta vědomí. Žaludeční šťávy způsobují záněty a vředy jícnu a erozi zubní skloviny, kterou ještě umocňuje energické čištění zubů. Smrtelně nebezpečné mohou být některé léky vyvolávající zvracení.

Navozené zvracení posiluje mylná představa, že zvracením se tělo zbaví veškeré energetické hodnoty snědeného jídla. Zejména cukry, které se začínají štěpit už v ústech, dokáže lidské tělo zpracovat velmi rychle. To také vysvětluje, proč dívky, které zvrací po každém jídle, nemusí ještě hubnout. Zvracení oslabuje strach z tloušťky, a tak vede k častějšímu přejídání se. S plným žaludkem se také lépe zvrací. Není proto pravda, že přejedení opravňuje zvracení, naopak je pravda, že zvracení podporuje přejídání se.

Podobně jako zvracení jsou i projímadla a diuretika (prostředky na odvodnění organismu) neúčinným a zároveň nebezpečným způsobem, jímž bulimičky usilují o kontrolu tělesné hmotnosti. Také projímadla a diuretika narušují vnitřní rovnováhu tělesných tekutin a solí. Na projímadlech se snadno vytváří závislost a k dosažení žádoucího účinku je zapotřebí stále vyšších dávek, které pak způsobují vážné komplikace v oblasti tlustého střeva. Kromě zácpy vyvolávají i nevolnost, zvracení a zadržování tekutin spojené s nepříjemnými otoky. Zadržování tělesných tekutin je samozřejmě spojeno i se vzrůstem váhy, který může být překvapivě rychlý. Ve velkých dávkách mohou projímadla poškodit střevní stěnu a narušit vstřebávání bílkovin. Přestat s užíváním většího množství projímadel může být obtížné a je lepší ho konzultovat s lékařem.

Některé zdravotní důsledky bulimie jsou natolik závažné, že vyžadují intervenci odborného lékaře, který by měl být vždy informován o tom, že jeho pacientka trpí bulimií, respektive o tom, jak jí, zda zvrací nebo bere projímadla. Na druhé straně většina obtíží ustoupí, jestliže bulimičky začnou dostatečně jíst, rozšíří svůj jídelníček a přestanou zvracet.

↑ nahoru

malá holčička na vázeProč jsou děti mladší 14 let trpící poruchami příjmu potravy ohroženější skupinou?

Děti mladší 14 let mají menší tukové rezervy a tím jsou ohroženější rychlejším nástupem zdravotních obtíží, větším nebezpečím dehydratace a výrazně rychlejším nástupem vyhublosti.

Mladší děti dokážou být důslednější v dodržování osbních dietních pravidel, oproti starším pacientům se méně často přejídají, téměř nezvrací a neužívají projímadla.

Dětští pacienti reagují na domluvy a snahu rodičů vykrmit je často dramatičtějším odporem než dospívající, jsou útoční a agresivní nebo se naopak chovají jako malinké děti, tyto extrémy dokážou ve svém chování velmi rychle střídat.

S mladšími dětmi nemocnými anorexií je při léčbě obtížná spolupráce, často nechápou její cíle a snahu o přibrání pociťují velmi úkorně.

U dětí mladších 14 let se často vyskytují příznaky deprese.

U velmi mladých pacientů hrozí vyšší riziko výrazného narušení jejich psychosociálního zrání.

(František D. Krch – Mentální anorexie, 2002)

Hospitalizace je u dětí do 14 let doporučována z následujících důvodů:

  • Váhový úbytek více než 25 procent optimální tělesné váhy
  • Dehydratace
  • Známky oběhového selhání (pomalý tep, nízký krevní tlak, …)
  • Přetrvávající zvracení nebo zvracení krve
  • Těžká deprese a sebevražedné chování

Možnosti prevence

Problém mentální anorexie a mentální bulimie je vždy spojen se strachem z jídla, se strachem z nadváhy, se strachem ze společenského neúspěchu a někdy i se strachem z dospělosti nebo z odpovídající sexuální role. Každý strach má reálné kořeny a pomáhá, když se mu dokážeme postavit. Proto je nejlepší prevencí poruch příjmu potravy zbytečně v dětech neposilovat strach z některých potravin a nadváhy (pozor na kategorická, snadno jednostranně interpretovaná tvrzení), ale na druhé straně jim vytvářet prostor pro stabilizaci přiměřených jídelních návyků. V tomto směru vždy platí, že to, co je únosné pro chlapce, nemusí být bezpečné pro děvčata.

Z hlediska poruch příjmu potravy je nejbezpečnější předcházet možnosti držet redukční diety. Z komplexnějšího hlediska je prevence poruch příjmu potravy vždy spojena s prevencí obezity. Proto by na školách neměly být snadno dostupné automaty na lahůdky, žvýkačky a slazené nápoje a děti by i na vyšším stupni měly mít dostatek času na jídlo. Oběd by měly stihnout do dvou hodin odpoledne.

Pohybová aktivita dětí je nezbytná, ale měla by mít více relaxační a méně výkonový charakter. Na druhé straně je do ní třeba aktivně zapojit i zlenivělé, obratně manipulující děti starších ročníků. Poznámky na tělesný vzhled dětí staršího školního věku, skandalizace nadváhy a neobratnosti může mít stejně těžké následky jako šikana. Mnoho nemocných poruchami příjmu potravy dává vznik anorexie do souvislosti s komentářem spolužáků a někdy i učitelů souvisejícím s jejich tělesným vzhledem. Z toho důvodu by se nikdy ve škole neměly zveřejňovat údaje o tělesné váze dětí a příliš komentovat jejich tělesné proporce.

Přímé varování před mentální anorexií a bulimií většinou nepomáhá, mnoho z nemocných uvádí, že začalo zvracet nebo nadměrně hubnout po tom, co se seznámili s příběhem nějaké bulimičky nebo si něco přečetli o anorexii. To, co pomáhá, je varování, že diety a zvracení jsou nejenom nebezpečné, ale dlouhodobě i neúčinné.

↑ nahoru

Jak pomoci nemocným s poruchami příjmu potravy

Vzhledem k četnosti poruch příjmu potravy je pravděpodobné, že se s nimi v různé formě rozvoje budou učitelé setkávat stále častěji. Pokud má být jejich případná intervence účinná, je vhodné, aby oni, děti, kterých se to týká, a především jejich rodiče věděli, že:

  • anorexie a z bulimie není možné někoho vyléčit bez jeho přičinění. Překonat návyk a postavit se strachu znamená každodenní práci, odhodlání a v případě nemotivovaných dětí dlouhodobý, trpělivý a udržitelný tlak, ze kterého nelze polevit. Učitelé mohou rodičům (na pořádání) pomoci se supervizí nad jídlem dítěte (popřípadě dohlédnout, jestli svačí), ale nemohou přejímat zodpovědnost za jídelní chování dítěte;
  • u vyhublejších, mladších, nespolupracujících, navykle zvracejících a depresivních nemocných je třeba se co nejrychleji obrátit na praktického lékaře, který by měl doporučit specializovanou léčbu;
  • zbavit se anorexie a bulimie znamená změnit složité chování a některé postoje. Nestačí začít o tom mluvit a občas něco sníst. Některé z těchto změn mohou být příjemné, některé se ale nemusí nemocnému líbit, nebo mohou být bolestivé;
  • „za všechno je třeba platit“ není v tomto případě přehnaným tvrzením, ale bolestivou zkušeností, která platí doslovně. V těchto případech se za zdraví a možnost žít normální život čtrnácti- nebo šestnáctileté dívky platí nejistotou, pocitem přejedení a větším strachem z tloušťky. Většina nemocných hledá nějaké snadné nebo méně bolestivé řešení, které však neexistuje. Nejvíce bolestivé jsou nakonec odklady;
  • nikdo není stoprocentní, každý se může dopouštět chyb. Pokud k nim dojde, není třeba propadnout panice. Na druhé straně je možné některým chybám předcházet;
  • je nevhodné začínat od složitých a vzdálených řešení, ale od konkrétních, srozumitelných a aktuálních kroků. Důležité je to, co lze dnes a zítra začít, zkusit a nacvičit. Co naopak nepomáhá, je pátrat po složitých psychologických příčinách poruchy;
  • dítě nelze chránit před následky poruchy, a přitom neřešit problém podvýživy a nedostatečného příjmu energie. Problémy ve škole, zdravotní a sociální obtíže jsou právě často důvody, které anorektické dítě přimějí k léčbě;
  • anorexie a bulimie přišla s některými názory, které nemocný a jeho okolí pokládali za správné, se změnami jídelního chování, které mu v určitém směru musely vyhovovat. Některé z těchto názorů a návyků je proto nezbytné změnit. Například zpravidla nelze zvládnout anorexii a nerozšířit svůj jídelníček. Nestačí maso bez přílohy a nebezpečná může být i vegetariánská dieta (je třeba začít jíst alespoň drůbež a ryby). Argumenty „nikdy jsem to nejedla“ nebo „nestihnu se nasnídat“ u poruch příjmu potravy vylučují řešení;
  • vyléčit se z anorexie nebo bulimie znamená naučit se jíst. Jídlo je vhodné brát jako lék a učit se jíst mechanicky. Na pocity chutě, sytosti a hladu, které jinak kontrolují příjem jídla, se nelze spoléhat;
  • učitel ani spolužáci by neměli nahrazovat terapeuta. Jsou ale důležitým vzorem a mohou po dohodě s rodiči vypomoci přiměřeným dohledem, podporou a přiměřenou zpětnou vazbou;
  • bližší informace o tom, jak konkrétně řešit problematiku anorexie a bulimie a jak intervenovat v různých situacích každodenního života, lze najít ve svépomocných příručkách PhDr. Františka D. Krcha – Mentální anorexie (Portál, 2002) a Bulimie, jak bojovat s přejídáním (Grada, 2003);
  • mentální anorexie a bulimie jsou problémy, které lze zvládnout. Většina nemocných se nakonec vyléčí, nejde to ale bez jejich přičinění a ani bezbolestně.

Změna návyků a postojů není možná, když bude okolí nadměrně ustupovat chorobnému strachu z tloušťky, ztrátě kontroly nad jídlem a pocitům plnosti, které tyto poruchy provází. K překonání strachu z tloušťky nepomůže žádný argument, proto je lepší se některým argumentům raději vyhnout, zbytečně nekomentovat současný a dřívější vzhled nemocného, a to ani v případě, že máme radost z pozitivní změny. Na druhé straně nevadí autentické zděšení a konstatování vyhublosti, pokud to nepřekročí únosnou míru (stačí jednou a raději ne před větším kolektivem). Nevhodné jsou i nekonečné diskuze o přiměřenosti porcí. Přiměřené je to, co „projde okénkem v jídelně“. Dlouhodobě přínosný může být menší důraz na vzhled a soutěživost dětí, ocenění různorodosti a vhodné dietní poradenství.

↑ nahoru

Kde hledat pomoc

Linka důvěry RIAPS, tel. 222 580 697 – nonstop

Linka bezpečí, tel. 116 111 – nonstop

Linka důvěry Centra krizové intervence, tel. 284 016 666 – nonstop

Linka důvěry Dětského krizového centra, tel. 241 484 149 – nonstop

Linka Anabell, tel. 848 200 210 – pondělí až pátek 8.00–16.00 

Pokud byste se chtěli v souvislosti s poruchami příjmu potravy na cokoli zeptat renomovaného odborníka, pošlete svoji otázku na e-mail nazory@sancedetem.cz. Odpověď odborníka pro vás zdarma zajistíme, zašleme vám ji e-mailem a anonymně bude zveřejněna i na portálu Šance Dětem.

Zaujalo Vás Téma měsíce a chcete každý měsíc dostávat informace o nových příspěvcích? Přihlaste se k odběru newsletteru!

Přihlášení k odběru newsletteru

 

Související literaturu najdete v naší Odborné knihovně.

Zdroje

KRCH, F. D. Mentální anorexie. Praha: Portál, 2010.

KRCH, F. D.  Bulimie, jak bojovat s přejídáním. 3. dopl. a přeprac. vyd. Praha: Grada, 2008.

KRCH, F. D.  Poruchy příjmu potravy, Grada. 2005.

KRCH, F. D. Poruchy příjmu potravy – Rizikové faktory. Psychiatrie pro praxi, 2004.

KOCOURKOVÁ, J. a kol. Mentální anorexie a mentální bulimie v dětství a dospívání. Praha: Galén, 1997.

Další související literatura a zdroje informací

PAPEŽOVÁ, H. Anorexia nervosa. Praha: Psychiatrické centrum, 2000.

PAPEŽOVÁ, H. Bulimia nervosa. Praha: Psychiatrické centrum, 2003.

COOPER, P. J. Mentální bulimie a záchvatovité přejídání. Olomouc: Votobia, 1995.

HALL, L. Rozlučte se s bulimií. Praha: ERA, 2003.

KRCH, F. D. – MÁLKOVÁ, I. SOS nadváha. Praha: Portál, 2001.

Informace na internetu

www.anabell.cz

www.pppinfo.cz

www.help24.cz

www.fzv.cz

www.svet-potravin.cz

www.doktorka.cz

Česká televize: Pološero – Anorexie

Článek připravila Beáta Matyášová ve spolupráci s PhDr. Františkem D. Krchem.

Spolupracující odborník

PhDr. František D. Krch, Ph.D.

Přední odborník na problematiku poruch příjmu potravy, výživy a závislostí. Dlouhodobě se zabývá léčbou mentální anorexie a bulimie a výzkumem v této oblasti. Podílí se na pedagogické a osvětové činnosti Psychiatrické kliniky VFN, přednáší v odborném a postgraduálním výcviku k problematice poruch příjmu potravy, zdravé výživy, závislostípsychoterapie, publikuje v odborném i populárně naučném tisku.

 

Pomohly vám informace v tomto článku?

Nahoru

Facebook Šance Dětem Twitter @sancedetem Google+ +SanceDetem YouTube SanceDetem RSS RSS