Zobrazit menuSkrýt menu

Revmatická onemocnění v dětském věku

Publikováno: 25. 5. 2016, aktualizováno: 6. 10. 2017

Revmatická onemocnění zdaleka nepostihují jenom stárnoucí jedince. Jejich výskyt u dětí je sice vzácný, ale jejich závažnost a dlouhodobý vliv na každodenní činnosti dítěte označované pojmem „kvalita života“ si vyžádaly vznik samostatného medicínského oboru „dětská revmatologie“.

Dítě u lékaře

Obsah článku:

Juvenilní idiopatická artritida
Klinické projevy a jejich hodnocení
Charakteristika hlavních typů JIA 
Oligoartikulární JIA
Polyartikulární JIA
Psoriatická a entezopatická artritida
Principy léčby JIA
Systémová onemocnění pojiva
Neonatální lupus
Juvenilní idiopatické zánětlivé myopatie
Sklerodermie
Primární systémové vaskulitidy
Henochova-Schönleinova purpura
Kawasakiho nemoc
Vzácné primární systémové vaskulitidy
Autoinflamatorní onemocnění
Vzácné monogenní horečky

Jako „revmatická“ jsou označována chronická (=protrahovaná) zánětlivá onemocnění pohybového aparátu i dalších orgánů. V tomto smyslu je často používán termín „systémové choroby“. Jedná se o skupinu nemocí rozmanitého původu, jejichž pojítkem je chronický nebo opakující se zánět neznámé příčiny, na kterém se podílí porucha regulace imunitního systému vedoucí k poškození vlastních tkání. Často je v tomto smyslu uváděn termín autoimunní (=imunitní systém ničí svého nositele). K těmto zánětlivým onemocněním se obvykle přiřazuje ještě skupina nezánětlivých stavů označovaných jako syndromy chronické bolesti.

Přehled hlavních skupin dětských revmatických onemocnění:

  • juvenilní idiopatická artritida
  • juvenilní systémový lupus erythematosus
  • juvenilní idiopatické zánětlivé myopatie
  • juvenilní sklerodermie
  • dětské systémové vaskulitidy
  • autoinflamatorní onemocnění
  • syndromy chronické muskuloskeletální bolesti

 

Vzhledem k ne zcela objasněným příčinám a velké rozmanitosti klinického obrazu je diagnostika revmatických chorob obtížná. Interval mezi začátkem projevů a stanovením diagnózy spolu se zahájením adekvátní léčby jsou však významnými faktory pro další vývoj onemocnění. Buněčné a molekulární charakteristiky zánětu a s ním souvisejícího poškození tkání se v průběhu nemoci mění, a mění se tak i jejich ovlivnitelnost léčbou. Obecně platí, že časně zahájená a adekvátní léčba má významně vyšší naději zabránit rozvoji nevratného poškození spojeného s bolestí, poruchou funkce (disabilitou) a omezením kvality života dětských pacientů a jejich rodin.

Základním principem terapie je její komplexní charakter. Medikamentózní léčba je koordinována dětským revmatologem na základě podrobného rozboru ukazatelů závažnosti a případného nepříznivého průběhu onemocnění (prognostické faktory). Při aktivním onemocnění je léčebná strategie, podobně jako v onkologii, zaměřená v první fázi na navození takzvané remise a dále pak na její dlouhodobé udržení.

Pojem „remise“ označuje utlumení nebo zastavení aktivity chorobného procesu s obnovením normálního nebo téměř normálního stavu. Po navození remise se míra přetrvávajících potíží pacienta odvíjí od toho, k jaké míře poškození tkání a orgánů došlo v průběhu aktivního onemocnění. Úkolem lékaře je tedy nejen podávat vhodně zvolené léky, ale také systematicky hodnotit jejich účinnost pomocí obecně přijatých nástrojů, specificky vyvinutých pro jednotlivá revmatická onemocnění. Pro většinu revmatických chorob jsou k dispozici nástroje k hodnocení aktivity onemocnění (=ovlivnitelné protizánětlivou léčbou) a k hodnocení dlouhodobých následků (protizánětlivá léčba je dále neovlivní). Součástí hodnocení choroby je i míra funkčního omezení dítěte v jeho běžných denních aktivitách, školní absence zaviněné nemocí i celkový vliv choroby na kvalitu života.

Spektrum léků používaných u dětí je široké, zahrnuje necílená imunosupresiva (léky tlumící  obranyschopnost – imunitu, například kortikosteroidy, metotrexát, azathioprin) a cílené imunomodulátory, to je biologické léky (například etanercept, adalimumab, tocilizumab). Volba léčebné strategie má svá obecná pravidla, je však vždy přizpůsobovaná individuálním potřebám jednotlivých pacientů.

Diagnostika a léčba revmatických onemocnění u dětí patří do rukou kvalifikovaných odborníků, kteří mají k dispozici zázemí laboratorního a zobrazovacího komplementu i dalších pediatrických specializací včetně jednotky intenzivní péče. Dětská revmatologie je v České republice samostatným certifikovaným oborem s dvouletým vzdělávacím programem navazujícím na obecnou pediatrickou kvalifikaci, který je realizován na akreditovaných pracovištích (Centrum dětské revmatologie Všeobecné fakultní nemocnice v Praze a Pediatrická klinika Fakultní nemocnice Brno). V současné době je plně kvalifikovaná péče dostupná na dětských klinikách fakultních nemocnic v Praze (Všeobecná fakultní nemocnice a Fakultní nemocnice Motol), Brně, Hradci Králové a Českých Budějovicích. Seznam lékařů, kteří se podílejí na péči o děti s revmatickými chorobami, je uveden na stránkách Pracovní skupiny dětské revmatologie při České pediatrické společnosti.

↑ nahoru

Čtěte také:
Onemocnění krve
Nemoci pohybového aparátu u dětí

Juvenilní idiopatická artritida

Obecná charakteristika, epidemiologie a klasifikace

I když je juvenilní idiopatická artritida (JIA) nejčastější dětskou revmatickou chorobou, při ročním výskytu dva až dvacet nových případů na sto tisíc dětí se odhaduje, že touto nemocí trpí přibližně jedno z tisíce dětí. Touto mírou výskytu splňuje JIA definici Světové zdravotnické organizace (WHO) pro vzácná onemocnění. Jedná se o skupinu onemocnění s různorodými manifestacemi i dlouhodobou prognózou. Hlavním společným projevem je artritida (=zánět kloubu) bez prokazatelné příčiny, trvající minimálně šest týdnů u jedince do šestnácti let věku. Mezinárodní klasifikace definuje sedm podtypů JIA podle počtu postižených kloubů a dalších klinických i laboratorních parametrů.

Nemoc nemusí znamenat omezení

Klinické projevy a jejich hodnocení

Potvrzení přítomnosti artritidy, její trvání (chronicita) a vyloučení zjistitelných příčin vedoucích k rozvoji zánětu kloubu jsou obecně přijatými diagnostickými kritérii JIA. Artritida se projevuje otokem kloubu, který je obvykle provázen omezením rozsahu pohybu, bolestí a zvýšením kožní teploty. Termín „idiopatická“ označuje její neznámý původ a předpokládá vyloučení jiných příčin. Správné hodnocení charakteru potíží, objektivního nálezu a laboratorních dat na pozadí celkového zdravotního stavu pacienta a rozboru anamnézy je podstatou diagnostického přístupu k dítěti s potížemi v oblasti pohybového aparátu. Řada dětí, zejména s takzvanou oligoartikulární formou JIA, udává subjektivně malé potíže, ale je patrné funkční omezení s maximem v ranních hodinách. Výrazná, pohyb znemožňující či křečovitá bolest není typická pro idiopatický typ artritidy a vyžaduje širší přehodnocení.

Charakteristika hlavních typů JIA 

Systémová forma JIA

Nejzávažnějším podtypem JIA s vrcholem výskytu v batolecím věku je její systémová forma (sJIA), která tvoří pět až deset procent všech případů JIA. Hlavním projevem je typicky kolísavá horečka s jednou nebo dvěma špičkami nad 39 °C a poklesem do normálních hodnot v mezidobí, která je často provázená výsevem prchavé vyrážky. Artritida různého počtu kloubů má často destruktivní charakter a může být obtížně léčebně zvládnutelná. Mezi další projevy patří zduření mízních uzlin (lymfadenopatie), zvětšení jater a sleziny a zánět vazivových blan – zejména osrdečníku nebo pohrudnice (perikarditida, pleuritida).

Pro laboratorní nálezy je typická vysoká nespecifická zánětlivá aktivita se zvýšením počtu bílých krvinek a krevních destiček (leukocytóza, trombocytóza) a postupný rozvoj chudokrevnosti (anemie). Před zahájením imunosupresivní léčby je třeba vyloučit zejména nádorová a jiná systémová onemocnění, která mohou ve svém začátku sJIA napodobovat.

Bezprostředně život ohrožující komplikací sJIA je tzv. syndrom aktivace makrofágů (MAS). Projevuje se rychlým zhoršováním celkového stavu dítěte s trvalou horečkou, v rozvinutém obrazu je přítomna porucha srážlivosti krve, porucha funkce jater a neurologické projevy. Varujícími laboratorními nálezy jsou nečekaný pokles sedimentace erytrocytů, pokles počtu krvinek, náhlé zvýšení hladiny tuků a bílkoviny feritinu v krvi. Diagnóza je klinická, může být potvrzena nálezem v kostní dřeni. Vzhledem k život ohrožujícímu stavu je rychlé stanovení diagnózy a zahájení intenzivní terapie nezbytné. Další komplikace sJIA v podobě poruchy růstu a osteoporózy mají komplexní původ. Podílí se na nich vlastní aktivita onemocnění i jeho léčba, která se obvykle neobejde bez intenzivní, často dlouhodobé kortikoterapie. Jejími dalšími nežádoucími účinky mohou být rozvoj zákalu čočky (katarakta), zvýšení nitroočního tlaku (glaukom neboli zelený zákal), systémové hypertenze a diabetu. Vzhledem k omezenému efektu standardní léčby se u sJIA čím dál víc uplatňují biologická léčiva.

Oligoartikulární JIA

Oligoartritida je nejčastější formou JIA. Je charakterizovaná postižením maximálně čtyř kloubů. Ve své časné formě typicky postihuje děti do šesti let věku, častěji dívky, a má relativně vysoké riziko komplikace chronickým zánětem přední části oka (uveitida). Nejčastěji postiženými klouby jsou koleno a kotník (hlezno). Laboratorní zánětlivá aktivita bývá v normě nebo jen mírně zvýšená, častá je pozitivita antinukleárních protilátek (ANA). Vyšší zánětlivá aktivita spolu s postižením kloubů horních končetin či malých kloubů jsou rizikovými faktory rozšíření onemocnění do obrazu polyartritidy, tedy postižení vyššího počtu kloubů (takzvaná rozšířená oligoartritida).

Prognóza perzistující oligoartritidy je z kloubního hlediska příznivá, při včasné a správné léčbě (nitrokloubně podaným depotním kortikosteroidem) je obvykle dosaženo dlouhodobého zklidnění (remise). Terapeutickým problémem spojeným obvykle s pozdním zahájením léčby může být zatuhnutí kloubu v pokrčené poloze (takzvaná fixovaná kontraktura), zpravidla ve spojení s přerůstem postižené končetiny do délky. Tento přerůst pak dále zhoršuje funkční omezení. Nerozpoznaná a neléčená chronická uveitida může vést k poškození oka již po dvou až čtyřech měsících trvání. Aktivita uveitidy často nesouvisí s kloubní aktivitou, proto je nezbytné dlouhodobé monitorování očního nálezu, obvykle v tříměsíčních intervalech.

Polyartikulární JIA

U polyartikulární JIA (polyJIA) u dětí převažuje takzvaná séronegativní forma bez revmatoidního faktoru. Onemocnění je častější u děvčat, s průměrným věkem nástupu šest až sedm let. Typické je postižení kolen, hlezen, loktů, krční páteře, drobných ručních a nožních kloubů, ramen i čelistních (temporomandibulárních) kloubů. Artritida je často zejména u malých dětí relativně málo bolestivá.

Prognóza je variabilní. Časná léčba metotrexátem, eventuálně v kombinaci s nitrokloubními, výjimečně krátkodobě celkově podávanými kortikosteroidy vede k navození inaktivity onemocnění u většiny pacientů, recidivy po ukončení léčby jsou však časté. V rezistentních případech je indikovaná biologická léčba.

Séropozitivní polyJIA je nejméně častým typem JIA. Projevuje se zpravidla symetrickou polyartritidou velkých i malých kloubů, typický je začátek v dospívání, významně častěji u děvčat.

Čtěte také:
Z kůže dovnitř těla
Děti se spinální svalovou atrofií

↑ nahoru

Psoriatická a entezopatická artritida

Psoriatická artritida (PsA) je definovaná jako artritida s psoriázou nebo artritida provázená alespoň dvěma z následujících kritérií: daktylitida (postižení drobných kloubů i šlachových pochev prstu ruky či nohy), psoriatické změny nehtů, psoriáza u nejbližšího příbuzného. Lupénka se může projevit až v delším  časovém odstupu od začátku artritidy. PsA je až ve dvaceti procentech případů komplikována chronickou uveitidou, podobně jako u oligoartikulární JIA. Přítomnost určitých imunologických změn (zejména antinukleárních protilátek – ANA) toto riziko zvyšuje.

Entezopatická artritida (ERA) je častější u chlapců. Je definovaná jako artritida s entezitidou (zánět úponu vazu, šlachy, kloubního pouzdra či fascie do kosti) nebo artritida či entezitida plus alespoň dva z následujících projevů: sakroileitida (zánět křížových kloubů) nebo zánětlivá bolest páteře, přítomnost antigenu HLA-B27, rodinná anamnéza HLA-B27 asociovaného onemocnění, akutní přední uveitida, začátek onemocnění u chlapce staršího šesti let. Artritida nejčastěji postihuje klouby dolních končetin včetně kyčlí, může mít oligo- i polyartikulární charakter. Postižení osové kostry (sakroileitida, postižení bederní páteře) se může rozvinout až v pozdějším věku. Zánětlivá bolest páteře je charakterizována zejména ranními potížemi spojenými se ztuhlostí. Uveitida u ERA je typicky akutní, projevující se světloplachostí, bolestí a zarudnutím oka. Dlouhodobé komplikace jsou u ní však vzácné.

Principy léčby JIA

Díky svým ne zcela objasněným a jistě komplexním příčinám a výraznému podílu vrozených faktorů je JIA zatím považována za nevyléčitelné onemocnění, u něhož je však možné správně volenou léčbou dosáhnout dlouhodobé remise. Co nejdříve by měla být zahájena systematická fyzioterapie provázená edukací. Nesteroidní antirevmatika se podávají zejména v úvodu onemocnění a při recidivách. Dále se uplatňují nitrokloubně podané depotní kortikosteroidy (triamcinolon hexacetonid), z necílené imunomodulace pak zejména nízkodávkovaný metotrexát. V rezistentních případech je indikovaná biologická léčba. Prevence a léčba komplikací je součástí komplexní terapie. Její skladba záleží na individuálním typu JIA, její aktivitě, toxicitě léčby a závažnosti komplikací.

Systémová onemocnění pojiva

Juvenilní systémový lupus erythematos

Systémový lupus erythematosus (SLE) je označován jako juvenilní, pokud se klinicky projeví do osmnácti let věku. Vyskytuje se nejčastěji u žen mezi patnácti a čtyřiceti lety věku, s ročním výskytem u dětí v rozmezí tří až devíti nových pacientů na jeden milion dětí. Klasifikační kritéria SLE jsou tvořena souborem jedenácti klinických a laboratorních projevů nemoci (viz níže).

Kritéria pro klasifikaci SLE (ACR 1997):

1. Motýlovitý tvářový exantém

2. Diskoidní lupus

3. Fotosenzitivita

4. Orální/nazální mukokutánní ulcerace

5. Neerozivní artritida

6. Serozitida:

a) pleuritida

b) perikarditida

7. Postižení ledvin:

a) proteinurie > 0,5 g/24 hod nebo 3+ trvale

b) buněčné válce

8. Neurologické postižení:

a) křeče

b) psychóza (po vyloučení jiných příčin)

9. Hematologické změny:

a) hemolytická anemie

b) leukopenie < 4,0 x 109 /l alespoň 2x

c) lymfopenie < 1,5 x 109/l alespoň 2x

d) trombocytopenie < 100 x 109/l

10. Imunologické změny:

a) pozitivní protilátky proti dvouvláknové DNA (anti ds-DNA)

b) protilátky proti Sm jadernému antigenu

c) pozitivita antifosfolipidových protilátek založená na:

- přítomnosti antikardiolipinových protilátek IgG nebo IgM

- přítomnosti lupusového antikoagulans

- falešné pozitivitě sérologie syphilis alespoň šest měsíců

11. Antinukleární protilátky

 

Na poruše regulace imunitního systému charakteristické pro SLE se podílejí poruchy bílých krvinek označovaných jako lymfocyty, ústící v nadprodukci autoprotilátek (=protilátky proti strukturám vlastního těla) a následným tkáňovým poškozením. Projevy SLE u dětí mohou být zpočátku nenápadné, vzácněji se jedná o rychle progredující, život či orgán ohrožující stavy. Teploty a únava jsou časté, v laboratorním nálezu je typicky vysoká nespecifická zánětlivá aktivita s vysokou sedimentací (při nízkých hodnotách C-reaktivního proteinu). U dětí jsou v začátku časté kloubní a kožní projevy, změny v krevním obraze (cytopenie), neurologické projevy. Prognosticky nejméně příznivý je rozvoj chronického neinfekčního zánětu ledvin (glomerulonefritidy).

Léčebná opatření se neobejdou bez systematického vzdělávání, které je nezbytné k udržení spolupráce dospívajícího pacienta. Jedním z nejdůležitějších režimových opatření je důsledná ochrana před sluncem. Volba léků je vysoce individuální a závisí na závažnosti klinických projevů a rychlosti jejich rozvoje. K navození remise jsou používány glukokortikoidy, ke kterým jsou přidávána imunosupresiva (cyklofosfamid, azathioprin, cyklosporin A, mykofenolát mofetil). U rezistentního onemocnění lze zvažovat i biologickou léčbu. Lék, který se jinak používá k léčbě malárie (antimalarika – Hydroxychlorochin),  je podáván pro příznivý efekt na kožní projevy i cévní výstelku. Po dosažení remise následuje dlouhodobá udržovací léčba. Významnou roli hraje léčba komplikací (ředění krve, antihypertenziva a tak dále) a doplňková terapie v prevenci či léčbě řídnutí kostí (osteoporózy) navozené léčbou kortikoidy.

↑ nahoru

Neonatální lupus

Novorozenecký lupus erythematosus (NLE) je nemocí plodu a novorozence s charakteristickými klinickými projevy za přítomnosti mateřských autoprotilátek určitého typu (proti extrahovatelnému nukleárnímu antigenu [ENA], typu Ro a La). Nejčastějšími projevy je postižení srdce, kůže a jater. Riziko narození dítěte s NLE matce trpící lupusem nebo jiným onemocněním spojeným s přítomností těchto autoprotilátek (například Sjögrenův syndrom) se pohybuje v rozmezí dvě až dvacet procent. Nejzávažnější projev NLE, vrozený srdeční blok, se vyskytne přibližně u jednoho ze čtrnácti tisíc živě narozených dětí.

Juvenilní idiopatické zánětlivé myopatie

Termín je používán pro označení skupiny chorob charakterizovaných chronickým zánětem kosterní svaloviny, jehož příčina je neznámá. Hlavními jednotkami jsou juvenilní dermatomyozitida (JDM) a u dětí vzácná juvenilní polymyozitida (JPM). Typickým klinickým projevem je chronická zhoršující se svalová slabost, v případě JDM provázená typickými kožními projevy. Roční výskyt JDM/JPM se pohybuje v rozmezí dvě až pět nových onemocnění na jeden milion jedinců ve věkové kategorii do šestnácti až osmnácti let. Ke klasickým diagnostickým kritériím patří symetrická svalová slabost, typické kožní projevy, zvýšení koncentrace svalových enzymů v krvi, elektrofyziologické změny svalu (patrné na vyšetření elektromyografií, EMG) a mikroskopické změny ve vzorku svalu získaném biopsií. Mezi nově navrhovaná kritéria patří nález zánětlivého otoku svalů ve vyšetření magnetickou rezonancí nebo některých vzácnějších specifických autoprotilátek.

Za ústřední moment rozvoje JDM je považována porucha drobných cév vedoucí k jizvení postižené tkáně z nedostatečného přívodu kyslíku a živin. JDM nejčastěji začíná kombinací projevů únavy a snížené výkonnosti kvůli progredující svalové slabosti s typickými kožními projevy. Bolest svalů je poměrně častá. I když je rozvoj slabosti častěji pomalý, až u jedné třetiny dětí může dojít k rychlému rozvoji potíží s postižením polykacího a dýchacího svalstva s rizikem vdechnutí potravy (aspirace) a následného selhání dechových funkcí.

Postižení kůže u JDM může předcházet i následovat rozvoj svalové slabosti. Typickými projevy jsou zarudnutí kolem očí s nafialovělým zbarvením víček, otok kůže a podkoží či motýlovité zarudnutí v obličeji. Fotosenzitivita (citlivost na sluneční světlo) je podobně jako u SLE častá. Jako Gottronovy papuly se označuje chronický zánět kůže symetricky se objevující nad horními plochami kloubů zejména na hřbetech rukou a prstů. V průběhu nemoci se může rozvinout úbytek podkožní tukové tkáně (lipoatrofie) a podkožní zatvrdliny způsobené vychytáváním vápníku (kalcifikace, kalcinóza) v podkoží a svalech. V případě nejzávažnější, takzvané ulcerativní formy JDM se postižení cév může projevit kožními vředy, při postižení břišních cév může dojít k závažnému poškození střeva. Na nehtových lůžkách jsou pod mikroskopem viditelné typické změny krevních vlásečnic ve vyšetření označovaném jako kapilaroskopie.

Léčba JDM/JPM je komplexem edukace, farmakoterapie, podpůrných léčebných opatření a rehabilitace. Vzhledem k možným komplikacím je nezbytným předpokladem zázemí pediatrické jednotky intenzivní péče. Základem léčby je kortikoterapie, u většiny dětí je hned v úvodu přidávána další protizánětlivá léčba (injekční metotrexát nebo cyklosporin A), která obvykle umožní rychlejší snižování dávky kortikoidů. Antimalarikum hydroxychlorochin může příznivě ovlivnit zejména kožní projevy JDM. Při výraznějších projevech postižení cév nebo u rychle se zhoršujícího onemocnění jsou používány další léky, například cytostatikum cyklofosfamid či vysokodávkované imunoglobuliny, vzácně biologická léčba. Při těžké celkové svalové slabosti s postižením polykacího a dýchacího svalstva má velký význam prevence vdechnutí stravy (aspirace). Pokračující dechovou nedostatečnost je někdy nezbytné překlenout za pomoci umělé plicní ventilace (dýchací přístroj). Zajištění dostatečného zavodnění je prevencí rozvoje postižení ledvin. Šetrná rehabilitace je nezbytnou součástí péče, stejně jako ochrana před sluncem a dostatečný přívod vápníku a vitaminu D.

Nezbytná je léčba dítěte

Sklerodermie

Ztuhnutí kůže, typické pro onemocnění ze skupiny sklerodermie, je způsobeno zmnožením tuhé vazivové tkáně. I když příčina těchto stavů není přesně známa, předpokládá se, že se kombinují imunitní faktory s poruchou cévní výstelky a buněk tvořících pojivovou tkáň. Jedná se o velmi vzácné onemocnění s odhadovaným výskytem takzvané difuzní systémové formy 27,6/100 000 dospělých se začátkem v dětském věku jen asi u tří procent. Přítomnost orgánových projevů odlišuje systémovou sklerózu (SSc) od lokalizovaných kožních forem onemocnění, které jsou u dětí častější (roční výskyt 2,7/100 000 dětí). Níže uvedený přehled shrnuje současné názvosloví sklerodermie a podobných stavů.

Klasifikace sklerodermie a sklerodermii podobných stavů:

  • Systémová skleróza

- difuzní

- lokalizovaná

  • Překryvné syndromy

- sklerodermatomyozitida nebo s dalšími chorobami pojiva

- smíšené onemocnění pojiva

  • Lokalizovaná sklerodermie

- morfea cirkumskriptní, generalizovaná, pansklerotická

- lineární sklerodermie

- smíšený podtyp

  • Reakce štěpu proti hostiteli (GvHD)
  • Chemicky indukované sklerodermii podobné onemocnění
  • Pseudosklerodermie (například fenylketonurie, syndromy předčasného stárnutí, diabetická cheiroartropatie)

Rozlišení difuzní a limitované formy SSc je dáno zejména rozsahem kožní sklerózy. Typickým projevem SSc je takzvaný Raynaudův syndrom, charakterizovaný ohraničenou barevnou změnou prstů (od bílé přes nafialovělou až po červenou), obvykle vyvolanou chladem. V případě SSc je podkladem porucha cév (vaskulopatie). Chorobné změny bývají viditelné na vlásečnicích vyživujících nehtové lůžko, kde je možné je vidět pod mikroskopem (takzvaná kapilaroskopie nehtového lůžka). U zdravých jedinců se podobný projev funkční hyperreaktivity označuje jako Raynaudova nemoc. SSc se u dětí rozvíjí obvykle pomalu v podobě kožních a kloubních změn. Časté jsou projevy poruchy postupu stravy zažívacím traktem, takzvaná dysmotilita, která se v nejčastějším případě postižení přechodu mezi jícnem a žaludkem označuje pojmem gastroezofageální reflux. Pokud se při refluxu dostane potrava až do krku, může docházet k drobným vdechnutím stravy (takzvaná mikroaspirace), která mohou přispívat k rozvoji závažné plicní fibrózy.

Charakteristickým projevem lokalizované sklerodermie je takzvaná morfea. Cirkumskriptní morfea je charakterizovaná oválnými ložisky kožní fibrózy. Pokud je postižena pouze svrchní vrstva kůže, jsou tato ložiska často provázena změnami pigmentace a růžovým či nafialovělým lemem. Hluboká morfea postihuje hlubší struktury až po svaly. Lineární sklerodermie zasahuje končetiny nebo trup pruhovitou zatuhlinou často až do hlubokých struktur a může u dítěte ovlivnit růst přilehlých kostí. V případě postižení hlavy je označována jako en coup de sabre (neboť připomíná jizvu po seknutí šavlí), případně jako Parryho-Rombergův syndrom (takzvaná progresivní hemifaciální atrofie).

Léčba sklerodermie, zejména její systémové formy, je obtížná a má často omezenou účinnost. V celkové farmakoterapii se používají kortikosteroidy a metotrexát, u závažných orgánových projevů pak cyklofosfamid. Při projevech ze zúžení cév při Raynaudově syndromu, které mohou být provázeny tvorbou bolestivých vředů, se podávají léky na rozšíření cév (vazodilatancia). Projevy gastroezofageálního refluxu lze ovlivnit režimovými opatřeními a některými léky dle doporučení gastroenterologa. V případech kosmeticky významných změn u kožních forem se po vyhasnutí zánětlivé aktivity uplatní chirurgická rekonstrukce.

Čtěte také:
Infekční a parazitární onemocnění u dětí
Opodstatnění rané péče z odborného hlediska

↑ nahoru

Primární systémové vaskulitidy

Při vaskulitidě je hlavní cílovou tkání zánětu céva. To znamená, že do cévní stěny přestupují z krve zánětlivé buňky (leukocyty), které přispívají k otoku a poškození tkáně cévy. Pojem „systémové“ označuje fakt, že krevní cévy jsou všudypřítomné a tato onemocnění často postihují řadu orgánů a bývají provázena celkovými projevy. Vaskulitidy jsou pestrou skupinou chorob, jejichž klasifikace je kvůli neznámé příčině nejednotná. Nejnovější schéma je postaveno na nově navržených kritériích pro jednotlivá onemocnění (viz níže).

 

Klasifikace dětských vaskulitid:

I. Vaskulitida převážně velkých cév

  • dětská Takayasuova arteritida

II. Vaskulitida převážně středních cév

  • dětská polyarteriitis nodosa
  • kožní polyarteriitis
  • Kawasakiho nemoc

III. Vaskulitida převážně malých cév

a) granulomatózní

  • dětská granulomatóza s polyangiitidou (Wegenerova)
  • eozinofilní granulomatóza s polyangiitidou (syndrom Churga-Straussové)

b) negranulomatózní

  • Henochova-Schönleinova purpura
  • mikroskopická polyangiitida
  • izolovaná kožní leukocytoklastická vaskulitida
  • hypokomplementemická urtikariální vaskulitida

IV. Jiné vaskulitidy

  • Behçetova nemoc
  • sekundární vaskulitidy související s infekcí, malignitami a léky, včetně hypersenzitivní vaskulitidy
  • vaskulitida při onemocněních pojiva
  • izolovaná vaskulitida CNS
  • Coganův syndrom
  • neklasifikovaná vaskulitida

Henochova-Schönleinova purpura

Henochova-Schönleinova (anafylaktoidní) purpura (HSP) je nejčastější dětskou vaskulitidou s vrcholem výskytu ve školním věku s ročním výskytem kolem dvaceti nových případů na sto tisíc dětí. Postihuje převážně malé cévy, typický je nález imunoglobulinu A v tkáních i jeho vyšší koncentrace v krvi.

Hlavním klinickým projevem a diagnostickým kritériem je tečkovitá vyrážka, která může začínat jako drobné pupínky, které v průběhu času ztmavnou díky drobným krvácením do kůže. Tento projev se označuje jako hmatná purpura. Je nezbytné odlišit ji od onemocnění, které se může na kůži projevovat podobně, ale je způsobeno poklesem počtu krevních destiček (takzvaná trombocytopenická purpura). Při HSP je počet krevních destiček normální nebo zvýšený. Purpura bývá nejvíce patrná na dolních končetinách a hýždích. U menších dětí může být – zejména v začátku onemocnění – přítomen výraznější otok podkoží. Většina dětí na počátku onemocnění prodělává bolestivý akutní zánět kloubů, který obvykle vymizí během několika dnů. Vaskulitida v oblasti zažívacího traktu se projeví bolestmi břicha, někdy provázenými krvácením do stolice. Neinfekční zánět ledvin (glomerulonefritida) se rozvine až u padesáti procent dětí, ale jen u deseti procent z nich je závažná. Často se projeví jen přechodnou mikroskopickou přítomností krve v moči (mikroskopická hematurie), která se pozná pouze rozborem v laboratoři (moč vypadá pouhým okem normálně).

U části dětí nemoc proběhne v podobě jedné epizody, ale až v polovině případů dojde k jedné či více recidivám. Celková prognóza je velmi dobrá, krátkodobé problémy souvisí zejména s postižením střeva, dlouhodobá prognóza je ovlivněna vzácným rozvojem chronického zánětu ledvin.

Léčba nekomplikované HSP je symptomatická, to znamená, že léčíme pouze projevy nemoci. Bolest kloubů obvykle velmi dobře reaguje na standardní léky na bolest a zánět – nesteroidní antirevmatika, například ibuprofen. Po dobu kožního výsevu se doporučuje klidový režim. Krátkodobé podávání kortikosteroidů může příznivě ovlivnit průběh postižení zažívacího ústrojí. Agresivní kombinovaná imunosuprese je nezbytná u pacientů s časnými a zhoršujícími se projevy zánětu ledvin.

Kawasakiho nemoc

Kawasakiho nemoc (KD), druhá nejčastější systémová vaskulitida u dětí, postihuje malé a střední tepny, přednostně však věnčité (koronární) cévy zásobující krví srdeční sval. Diagnóza se opírá o přítomnost souboru klinických kritérií a jejich charakteristický vývoj. KD se vyskytuje nejčastěji do pěti let věku, s ročním výskytem v Evropě 0,8–5 případů na sto tisíc dětí do pěti let. U dětí asijského původu je výskyt až stokrát vyšší.

K diagnóze KD je nutná přítomnost horečky (nad 38 oC) alespoň pět dnů a nejméně čtyři z těchto dalších projevů: zduření krčních mízních uzlin (lymfadenitida, často jednostranná), postižení rtů a hltanu (zarudnutí v krku, rudé popraskané rty), nehnisavý zánět spojivek (konjunktivitida), vyrážka na kůži (typicky začínající v genitální oblasti), změny na periferii končetin (otok a zatuhnutí dlaní a plosek, olupování kůže).

Úvodní akutní období (jeden až dva týdny) je charakterizováno vysokou horečkou a výrazným celkově nedobrým stavem dítěte. Jednotlivé typické projevy se často ukážou v různém časovém sledu a někdy jsou přítomny jen krátce. Akutní fáze nemoci může být provázena řadou dalších příznaků multisystémového onemocnění. Postižení věnčitých tepen (CA) v podobě tvorby výdutí (aneurysmat) se obvykle projeví až v subakutní fázi onemocnění, tedy ve druhém až třetím týdnu od začátku horeček. V laboratorních nálezech v akutním stadiu převládá nespecifická zánětlivá aktivita se zvýšenou sedimentací a C-reaktivním proteinem, vysokým počtem bílých krvinek. Dále dochází k výraznému zmnožení počtu krevních destiček, které je pro tuto nemoc charakteristické a zhoršuje riziko zužování a uzávěru krevních cév tvorbou krevních sraženin. Ultrazvukové vyšetření srdce (echokardiografie) je prováděno opakovaně zejména v prvních týdnech onemocnění a dále v závislosti na nálezu na cévách. Při nálezu aneurysmat se další sledování a léčba řídí jejich rozsahem. U malých dětí bývá pro zajištění kvality vyšetření nezbytné jejich zklidnění podáním léků, takzvaná sedace.

Léčba v akutní fázi KD zahrnuje nesteroidní antirevmatikum v protizánětlivé dávce (obvykle kyselinu acetylsalicylovou, aspirin) po dobu horeček s následným poklesem na dávku zabraňující shlukování destiček (antiagregační léčba), která je podávána dlouhodobě. Časné podání vysokých dávek lidských protilátek (imunoglobulinů, IVIG), nejlépe do desátého dne od začátku projevů, významně snižuje riziko rozvoje aneurysmat věnčitých tepen a obvykle rychle působí i na celkové projevy onemocnění. Dlouhodobá prognóza záleží na charakteru a rozsahu postižení srdce. Očkování živými vakcínami (zejména proti spalničkám a planým neštovicím) je třeba odložit nejméně o šest měsíců po podání IVIG.

I dítě revmatitida může trápit

Vzácné primární systémové vaskulitidy

Základem léčby těchto orgán či život ohrožujících onemocnění je podobně jako u dospělých úvodní agresivní kombinovaná imunosuprese s následnou dlouhodobou udržovací léčbou.

Nodózní polyarteritida

Nekrotizující vaskulitida středních tepen, označovaná jako nodózní polyarteriitida (PAN), je ve své systémové formě u dětí častější než u dospělých. Typický je rozvoj drobných aneurysmat, která se mohou projevit jako podkožní uzlíky, v orgánech pak mají typický obraz na rentgenu cév (takzvaná angiografie). Úvod nemoci je obvykle charakterizován horečkou, únavou a hubnutím či neprospíváním. Celkové projevy spolu s vysokou zánětlivou aktivitou jsou v různé míře provázeny postižením zažívacího a pohybového systému. Mezi kožní manifestace patří ložiska výrazného mramorování kůže (takzvané livedo), tečkovité krvácení (purpura), podkožní uzlíky, kožní vředy z nedostatku prokrvení (ischemické ulcerace). Postižení ledvinných cév je častou příčinou systémové hypertenze. Může dojít k postižení cév centrálního i periferního nervového systému, srdce, plic, varlat. 

Podezření na PAN by mělo vzniknout u dítěte s nevysvětlenými výraznými celkovými zánětlivými projevy v kombinaci s různorodými známkami nedostatečného prokrvení (ischemie) orgánů. Diagnóza je potvrzena mikroskopickým vyšetřením vzorku odebrané tkáně (například z kožní biopsie) nebo typickým angiografickým obrazem.

 ↑ nahoru

Takayasuova arteritida

Takayasuova arteritida (TA) postihuje zejména srdečnici (aortu) a odstupující tepny, ale může postihnout i plicní tepny, velké a střední břišní a pánevní tepny. Zánět cévní stěny postihuje jen určité úseky cév, takže dochází k tvorbě zúžení (stenóz) a rozšíření (aneurysma), jež spolu s tvorbou krevních sraženin vedou k projevům nedokrvení (ischemie). Stenózy mohou být provázeny fyzikálními nálezy (cévní šelesty, víry, vymizení tepu), záchvatovitou bolestí končetin (klaudikace), poruchou zraku, bolestí hlavy a systémovou hypertenzí. Častými nespecifickými projevy jsou bolesti kloubů a svalů, teploty, noční poty, hubnutí, zvýšená nespecifická zánětlivá aktivita v krevních testech.

Ultrazvuk srdce (echokardiografie) se zaměřením na tok ve velkých tepnách je základním vyšetřením. Dále se uplatňuje přímá angiografie (zejména magnetickou rezonancí) a vyšetření takzvanou pozitronovou emisní tomografií za použití značené glukózy (FDG-PET).

Čtěte také:
Hypertenze u dětí a dospívajících
Vrozené vývojové vady

Granulomatóza s polyangiitidou

Granulomatóza s polyangiitidou (GPA, dříve Wegenerova granulomatóza) patří do skupiny vaskulitid spojovaných s takzvanými protilátkami proti cytoplasmě neutrofilů (ANCA). Vaskulitida převážně malých cév, přednostně postihující horní a dolní dýchací ústrojí a ledviny, má rozmanitý klinický obraz, od závažného systémového onemocnění s orgány a život ohrožující vaskulitidou až po limitované onemocnění postihující pouze horní dýchací cesty (chronická rýma, zánět a vředy nosní přepážky až její zborcení, chronická sinusitida, zúžení na přechodu mezi hrtanem a průdušnicí, takzvaná subglotická stenóza).

Obvyklými projevy jsou krvavá nebo hnisavá sekrece z nosu, případně z uší při zánětu středouší, kašel a teploty, často s projevy únavy, nechutenství a hubnutí. Zánět v prostoru za očním bulbem se může projevit bolestivým vytlačením oka dopředu (takzvaná proptóza). Pro plicní postižení je charakteristický rozvoj ložisek na plicích patrný na rentgenovém vyšetření, případně se zánětem pohrudnice (pleuritidou). Neinfekční zánět ledvin (glomerulonefritida) se objeví až u pětasedmdesáti procent pacientů. Kožní projevy jsou časté a různorodé, zahrnují purpuru, vředy a různorodé vyrážky. V laboratorních nálezech je nespecifická zánětlivá aktivita, u většiny pacientů jsou nalezeny protilátky ANCA.

Autoinflamatorní onemocnění

Obecná charakteristika

Označení „autoinflamatorní“ vystihuje předpokládanou příčinu této skupiny onemocnění, charakterizovanou porušenou regulací vrozené imunitní odpovědi. Autoinflamatorní choroby mají často epizodický charakter a významný podíl genetické dispozice.

K nejlépe definovaným jednotkám v této skupině patří takzvané periodické horečky. Charakteristické jsou různě dlouho trvající, více nebo méně pravidelně se opakující horečky s variabilně přítomnými přidruženými projevy. V době horečky je typické zvýšení nespecifických zánětlivých parametrů s negativitou mikrobiologických vyšetření. Jednotlivé syndromy pomůže rozlišit pečlivá rodinná a osobní anamnéza a přesný popis klinického obrazu. Při významném klinickém podezření je možné vyžádat genetickou analýzu. V případě známé genetické příčiny hovoříme o takzvaných monogenních syndromech, to znamená, že příčinou nemoci je vrozená nebo zděděná porucha genetické informace (takzvaná mutace) v jednom místě genu pro určitou bílkovinu, podílející se na imunitní reakci.

Vzácné monogenní horečky

Familiární středomořská horečka

Familiární středomořská horečka (FMF) je nejčastější dědičnou horečkou na světě. FMF se dědí takzvaným autozomálně recesivním způsobem, to znamená, že k plnému rozvoji nemoci je obvykle třeba přítomnost poruchy v genu pro bílkovinu pyrin/marenostrin od matky i otce. Postihuje zejména Židy, Araby, Armény a Turky, kde je frekvence nositelů tohoto onemocnění až 1 : 3. Manifestuje se zpravidla do dvaceti let věku opakovanými krátkými atakami horečky trvajícími jeden až tři dny, provázenými bolestmi břicha způsobenými zánětem pobřišnice, může být přítomna i bolest na hrudníku způsobená zánětem pohrudnice, akutní artritida a růži připomínající kožní projevy. Frekvence atak je různorodá, od několika ročně až po několik měsíčně. Po odeznění ataky může přetrvávat subklinický zánět, který podporuje ukládání zánětlivé bílkoviny amyloidu A (AA) do tkání a může způsobit život ohrožující sekundární amyloidózu. V léčbě se uplatňuje zejména dlouhodobé podávání kolchicinu.

Periodický syndrom asociovaný s mevalonátem

Periodický syndrom asociovaný s mevalonátem (MAPS) je také označován jako syndrom hyperimunoglobulinemie D (HIDS). Jedná se také o autozomálně recesivní onemocnění způsobené mutací genu pro enzym mevalonátkinázu (MVK).

Ataky horečky trvající čtyři až sedm dní v intervalech čtyři až šest týdnů často bývají vyvolány očkováním, infektem nebo jiným stresem. Objevují se obvykle již v prvním roce života, mohou být provázeny řadou dalších nespecifických projevů, jako jsou bolesti hlavy, faryngitida, zvětšení krčních uzlin, bolesti břicha, kloubů či vyrážka. V době horečky je obvykle zachyceno zvýšené vylučování kyseliny mevalonové do moči. U většiny pacientů nacházíme zvýšení koncentrace imunoglobulinů D a A. Normální koncentrace IgD však tento syndrom nevylučuje, stejně jako jej samotné zvýšení IgD nepotvrzuje. I když horečnaté epizody provázejí jedince s MAPS po celý život, klinický obraz se s přibývajícím věkem obvykle zmírňuje a riziko sekundární amyloidózy je výrazně nižší než u FMF.

Periodický syndrom asociovaný s receptorem pro tumor-nekrotizující faktor

Periodický syndrom asociovaný s receptorem pro tumor-nekrotizující faktor α (TRAPS) je autozomálně dominantní onemocnění, to znamená, že k rozvoji projevů nemoci stačí přítomnost jednoho mutovaného rodičovského genu pro receptor zánětlivé bílkoviny označované jako tumor-nekrotizující faktor. TRAPS se zpravidla začne projevovat v dětství, výjimečně i v pozdějším věku. Je charakterizován protrahovanými epizodami horečky v trvání týdnů, které mohou být provázeny vyrážkou, bolestmi kloubů a svalů, zánětem spojivek nebo zarudnutím či otokem očí a jejich okolí, bolestmi břicha. Komplikace sekundární amyloidózou se rozvine asi u deseti procent pacientů.

Periodický syndrom asociovaný s kryopyrinem

Periodický syndrom asociovaný s kryopyrinem (CAPS, kryopyrinopatie) je skupina autozomálně dominantních onemocnění způsobených mutací v CIAS1 (cold induced autoinflammatory syndrome 1) genu. Tato mutace vede k nadprodukci prozánětlivé bílkoviny interleukinu 1 (IL-1) a tím i dalších zánětlivých působků.

CAPS je soubor klinických jednotek, pro které je společný časný nástup projevů obvykle již v novorozeneckém nebo raně kojeneckém věku a přítomnost vyrážky připomínající alergii. Nejmírnější variantou je takzvaná familiární chladová kopřivka. U Muckleova-Wellsova syndromu může chybět vyvolávající moment chladu, ale může se rozvinout progresivní porucha sluchu i postižení očí. Syndrom CINCA (chronic infantile neurologic cutaneous articular syndrome) je nejzávažnějším stavem s obvykle těžkým multisystémovým průběhem a nedobrou dlouhodobou prognózou

Čtěte také:
Zápal plic - časté onemocnění v dětském věku
Úspěšná komunikace s dítětem

↑ nahoru

Syndrom PFAPA

Syndrom PFAPA (periodic fever, aphtosis, pharyngitis, adenitis) je onemocnění neznámého původu (genetická příčina nebyla nalezena) charakterizované periodickou horečkou s trváním v délce obvykle tří až pěti dnů, často s povlakovou angínou a zvětšením krčních uzlin, méně často s aftami v ústech. Variabilně se při horečce vyskytují další příznaky (zvracení, průjem, bolesti břicha, kloubů, zánět spojivek, vyrážka). Mezi atakami jsou děti zcela bez příznaků a dobře prospívají. První manifestace nastává zpravidla do pěti let věku. Frekvence horečnatých atak je různorodá, nejčastěji se pohybuje v rozmezí tří až šesti týdnů. Laboratorní nálezy jsou nespecifické (zvýšení CRP, FW, zvýšení počtu bílých krvinek), během mezidobí se normalizují. Kultivační vyšetření výtěrů z krku je i při klinickém obraze angíny negativní.

Častý záchyt tohoto onemocnění v posledních letech ukazuje, že se jedná o nejčastější syndrom periodických horeček v bílé populaci.

Léčba se opírá o nárazové podávání prednisonu v jednorázové dávce 1–2 mg/kg co nejdříve po začátku typické epizody. Efekt je obvykle promptní, u většiny dětí horečka vymizí do dvou až čtyř hodin a objeví se zase až po pravidelném afebrilním intervalu. Obvykle nedoporučujeme podávat další jednorázovou dávku prednisonu dříve než po dvou až třech týdnech. U většiny dětí vede nárazové podávání prednisonu k prodlužování afebrilních intervalů a urychlení přirozeného vývoje nemoci, kterým je postupné vymizení atak bez jakýchkoli dlouhodobých následků. U dětí trpících častými atakami nebo v méně obvyklém případě zkracování afebrilních intervalů po podání prednisonu je vhodné zvážit odstranění krčních mandlí (tonzilektomii), které má příznivý efekt až u sedmdesáti až osmdesáti procent dětí.

↑ nahoru

Kde hledat rady a pomoc?
Česká pediatrická společnost
Centrum české revmatologie VFN Praha

Revmatické nemoci a revmatologická centra
Revmatologické ordinace

Související literaturu najdete v naší Odborné knihovně pod hesly "revma", "juvenilní" a "lupus".

Autorka článku

Prof. MUDr. Pavla Doležalová, CSc.

Pracuje v Centru dětské revmatologie VFN, na Klinice dětského a dorostového lékařství 1.LFUK a VFN ke Karlovu 2

 

Nahoru

Facebook Šance Dětem Twitter @sancedetem Google+ +SanceDetem YouTube SanceDetem RSS RSS