Zobrazit menuSkrýt menu

Myasthenia gravis u dětí

Publikováno: 10. 5. 2019, aktualizováno: 9. 7. 2019

Obsah článku:

Myasthenia gravis (dále MG, myastenie) je závažné autoimunitní onemocnění, které se projevuje svalovou slabostí a unavitelností na základě poruchy nervosvalového přenosu. Patří mezí vzácná onemocnění, vyskytuje se u 200 až 250 případů na milion obyvatel, roční záchyt je v ČR 150 až 180 nových pacientů, z toho 2 až 5 % spadá na děti.

V posledních dvou až třech dekádách stoupá počet pacientů vyššího věku a klesá výskyt myastenie u dětí. Onemocnění není vyléčitelné, ale u většiny dětí se pomocí různých léčebných zásahů podaří dosáhnout klinické remise, tedy bezpříznakového stavu.  

Poruchy nervosvalového přenosu u dětí

Kromě dětské formy myastenie (juvenilní MG), která se vyskytuje od 1 či 2 let do 18 let věku, se může projevit i takzvaná přechodná novorozenecká myastenie (tranzitorní neonatální myastenie) u myastenických matek, u kterých mohou patologické protilátky projít placentou a způsobit přechodnou blokádu nervosvalového přenosu. Tato porucha je velmi vzácná, je možné se s ní setkat u necelých 10 % porodů. Další vzácnou chorobou jsou vrozené myastenie (kongenitální myastenické syndromy), kde se neuplatňují chybné imunitní mechanismy, ale jde o geneticky podmíněnou poruchu funkce nebo struktury bílkovin v oblasti nervosvalové ploténky.

Nervosvalový přenos

Nervový vzruch pro uskutečnění pohybu se generuje v nervových buňkách mozku, které svými dlouhými výběžky (axony) tvoří v míše pyramidovou dráhu. Tento 1. motoneuron končí v předních míšních rozích, kde začíná 2. motoneuron, ten v podobě periferijního nervu míří ke svalu. Pro uskutečnění pohybu je potřeba, aby došlo ke kontrakci (stažení) svalového vlákna. Převedení vzruchu z nervového zakončení na sval se odehrává na nervosvalové ploténce. Ta je tvořena zakončením periferního nervu, kde jsou měchýřky s acetylcholinem (ACh), který funguje jako chemický přenašeč. Měchýřky jsou nashromážděny poblíž presynaptické membrány. Poté, co dorazí nervový vzruch do nervového zakončení, dojde v průniku iontů vápníku dovnitř, uvolní se kvanta ACh (obsah měchýřku) do takzvané nervosvalové štěrbiny, obsadí vazebná místa na acetylcholinovém receptoru (AChR), který ční na povrchu svalových buněk, které tvoří postsynaptickou membránu. V těchto místech je membrána svalové buňky zprohýbaná takzvanými junkčními záhyby. Receptor se skládá z 5 podjednotek (2 alfa, dále beta, delta a epsilon), vazebné místo pro ACh se nachází na obou podjednotkách alfa. Pokud dojde k aktivaci AChR vazbou acetylcholinem, začnou pronikat ionty napěťově řízenými sodíkovými kanály a svalové vlákno se může stáhnout.  Aby mohl normálně fungovat nervosvalový přenos a být připraven na další stah, musí se ACh inaktivovat, tedy rozštěpit na 2 neúčinné složky (acetyl a cholin) za pomoci enzymu acetylcholinesterázy. K tomu, aby se AChR zabudoval do postsynaptické membrány je nutná správná funkce dalších bílkovin. Jedná se například o nízkodenzitní lipoprotein 4 (LPR4), který funguje jako receptor pro agrin nebo a svalově specifickou tyrozin kinázu (MuSK). 

Příčiny myastenie

Pravá příčina myastenie není zcela jasná. Genetické předpoklady mohou hrát roli, nejde však o dědičnost v pravém slova smyslu. Spekuluje se o roli některých virů a bakterií, například EBV (Virus Epstein-Barrové), chlamydie a dalších. Dochází k nadměrné stimulaci B lymfocytů, které se mění na plazmatické buňky. Ty tvoří protilátky proti AChR, které ničí a omezují jejích množství tak, že dochází k blokádě nervosvalového přenosu. Narušuje se tvorba komplementu, který podporuje tvorbu membrány atakujícího komplexu. Ten poškozuje a ničí postsynaptickou membránu nervosvalové ploténky. Junkční záhyby zanikají. Významnou roli hraje i porucha T lymfocytů. Převažují prozánětlivé subtypy a poruchy funkce regulujících T lymfocytů.

U dětí a mladších dospělých má na rozvoji myastenie významný vliv brzlík (thymus), který se věkem zmenšuje, až zaniká. Je to důležitý orgán, ve kterém dozrávají lymfocyty a „učí“ se rozeznávat to, co je tělu vlastní a co cizí. Pokud nedojde k navození imunitní tolerance, dochází k rozvoji autoimunitního onemocnění, tedy situaci, kdy vlastní tkáň je považována za cizorodou a imunitní systém proti ní útočí. U MG navíc existují v brzlíku buňky, které jsou podobné svalovým buňkám, takže dohází k jejich prezentaci buňkám imunitním, které je považují za tělu cizí. Morfologicky dochází k takzvané folikulární hyperplasii (tvorba zánětlivých ložisek), které jsou důsledkem nadměrné imunitní reakce, tvorbě protilátek a takzvaných autoreaktivních T a B lymfocytů.

Myastenie se někdy sdružuje s jinými autoimunitními chorobami, například postihujícími štítnou žlázu, kůži, svaly a klouby apod.

Čtěte také:
Vážně nemocné dítě v rodině
Závažná dětská neurologická onemocnění

Příznaky myastenie

Mysthenia gravis se projevuje nadměrnou svalovou slabostí a unavitelností, která se zhoršuje po fyzické zátěži a zlepší po odpočinku. Typické je zvýraznění obtíží v odpoledních a večerních hodinách (výjimečně ale i ráno po probuzení). Příznaky se mohou zhoršovat i po infektech, zvýšené tělesné teplotě, psychickém stresu, podání nevhodných léků a podobně. Nejčastěji jsou postiženy okohybné svaly (padání víček a/nebo dvojité vidění – jsou to nejčastější první příznaky choroby). U cca 20 % případů se vyskytuje oční forma mystenie (okulární myasthenia gravis), kdy v průběhu choroby nedochází k postižení jiných svalů – generalizaci. U dětí bývá tato forma častější.

Dále mohou být postiženy svaly obličejové. Mohou být patrné poruchy mimiky – výraz obličeje bývá maskovitý, úsměv nedokonalý, či na "půl úst“. Nedovírání víček způsobuje například zatékání šampónu do očí. Kousání během jídla slábne, zejména při tužším jídle. Při zpracování potravy zůstávají její zbytky mezi dásněmi a sliznicí tváře, takže je někdy nutné pomáhat si prsty. Vázne polykání, tekutina může dokonce zatékat do nosu. také polykání tužší stravy je ztíženo , například rozžvýkané pečivo se lepí na patro, drobná sousta zůstávají v nosohltanu (rýže apod.). Může dokonce dojít k takzvané "tiché aspiraci", během níž nemocný může vdechnout částečky sousta . Během artikulace se řeč stává nezřetelná, šišlavá a huhňavá, až je téměř nesrozumitelná. Při oslabení svalů šíjových dochází k postupnému poklesu až padání hlavy. Slabost svalů pletencových se projevuje unavitelností a postupně narůstající slabostí při činnosti ve vzpažení (mytí, čištění zubů apod.), k pádům a obtížné chůzi po schodech. Myastenická krize je urgentní a velmi nebezpečný stav, který se projeví oslabením svalů dechových, počínající krize se projevuje dušností horší po zátěži a vleže, výraznou úzkostí a neklidem, až nakonec zástavou dechu.

U novorozenecké myastenie mají děti chudý pohybový projev, chabě křičí, špatně přijímají potravu a mohou mít pokles víček. U postižených dětí se myastenické příznaky obvykle objevují 3 až 72 hodin po porodu. Kromě akutních problémů v prvním týdnu je prognóza novorozenecké myastenie vynikající. Ústup všech obtíží se obvykle dostaví během dvou až čtyř měsíců po narození. U těchto dětí není zvýšené riziko myastenie v dospělosti.

Projevy myastenie (zdroj: archiv autora)

Projevy myastenie (zdroj: archiv autora)

Co je třeba vyšetřit?

Od rodičů, zejména mladších dětí, je třeba při podezření na myastenii získat informace o charakterech obtíží. Zejména zda a jak projevy kolísají v čase, jejich závislost na zátěži, zda dítě vyhledává odpočinek. Důležité je aktivně pátrat po kolísající svalové slabosti predilekčně (nejčastěji) postižených svalů. Děti, dosud aktivní, mohou vyhledávat odpočinek. Kromě klasického neurologického vyšetření je nutné provést zátěžové testy, například pohledem vzhůru lze ozřejmit či zvýraznit pokles víček, počítáním nahlas poruchy artikulace. Zvednutím hlavy, paží a nohou na výdrž lze vyprovokovat pokles. U větších dětí lze změřit objem vydechnutého vzduchu po usilovném nádechu, při menším objemu lze pomýšlet na oslabení dýchacích svalů.

Dalším krokem je odběr protilátek proti AChR eventuálně proti MuSK. V případě pozitivního klinického nálezu a průkazu protilátek je diagnóza myastenie téměř jistá. Pokud nejsou protilátky průkazné, může jít o případ seronegativní myastenie, nebo se o autoimunitní myastenii nejedná a lze uvažovat například o myastenii vrozené, nebo jiném nervosvalovém onemocnění.

Doplnění elektromyografickým vyšetřením (EMG), repetitivní stimulací, eventuálně metodou jednoho vlákna (single fibre EMG), nelze rozlišit o jakou poruchu nervosvalového přenosu se jedná. Princip repetitivní stimulace spočívá v aplikaci několika elektrických stimulů do oblasti periferního nervu, snímá se akční potenciál na odpovídajícím svalu. Pozitivní nález je pokles akčního potenciálu po 4. impulzu.

V případě, že jsou všechny zmíněné testy normální, a přesto existuje podezření na myastenii, lze provést farmakologické testy. Například dítěti s kolísajícím padáním víček nebo dvojitým viděním lze podkožně aplikovat přiměřenou dávku neostigminu, po jehož podání se klinický stav zlepší.

CT vyšetření hrudníku může odhalit doprovodný nádor hrudníku, který je v dětském věku raritní, spíše se lze setkat se zvetšeným brzlíkem při jeho folikulární hyperplazii.

Všechna uvedená vyšetření jsou v ČR dostupná. V případě podezření na myastenii je třeba kontaktovat dětského neurologa, který dítě vyšetří a zajistí výše uvedená vyšetření. V případě potřeby odešle dítě na specializovaná pracoviště. Na stránce www.myastheniagravis.cz jsou uvedeny kontakty na Centrum myasthenia gravis Praha a na nervosvalová centra, která se myastenií podrobněji zabývají.

Čtěte také:
Běžná infekční onemocnění u dětí a jejich komplikace
Často nemocné dítě: jde o poruchy imunity?

Jak se myastenie léčí?

Léky první volby jsou inhibitory cholinesterázy. Tyto léky blokují rozklad acetylcholinu na nervosvalové ploténce a tím zvyšují jeho nabídku ke zlepšení nervosvalového přenosu. Nejčastěji se podává pyridostigmin (Mestinon®). Typickou dávkou je 0,5-1 mg/kg hmotnosti v intervalu 4 až 6 hodin, maximální dávky je 60 mg v jednotlivé dávce. Maximální dávka je 7 mg/kg hmotnosti za den, Absolutní maximum je 300 mg/den u větších dětí a adolescentů. Méně používaným lékem z této skupiny je neostigmin (Syntistigmin®). U dětí a dospívajících s tělesnou hmotností nad 40 kg se doporučuje užívat 15 mg každé 4 hodiny.  U menších dětí 0,5 mg/kg hmotnosti Nežádoucí účinky u obou léků se mohou nejčastěji projevit sliněním, průjmy, eventuelně svalovými křečemi.

V případě, kdy výše uvedené léky nemají očekávaný efekt či v situaci horšící se slabosti obličejových svalů, je na místě nasadit kortikosteroidy (KS). Ty přímo zasahují do imunitních dějů. Podává se prednison nebo methylprednisolon, který se během 2 až 3 týdnů postupně zvýši na dávku 1 mg/kg hmotnosti a tato dávka se podává 4 až 6 týdnů, aby se mohla následně snižovat na dávku udržovací (cca 5 mg denně nebo obden). Náhlé nasazení nebo vysazení těchto léků je s rizikem prudkého zhoršení svalové slabosti. Kortikosteroidy jsou velmi účinné, ale mají řadu nežádoucích účinků. Způsobují zvýšenou chuť k jídlu a zadržování tekutin, pacienti mohou mít „měsícovitý“ obličej, odvápňování kostí, podráždění žaludku s rizikem žaludečních vředů a další příznaky. U prepubertálních dětí mohou (KS) vlivem na růstovou chrupavku dlouhých kostí způsobit zpomalení nebo zástavu růstu. Ve snaze omezit dávky KS se někdy kombinují s imunosupresivy (IS), například azathioprinem.

Vzhledem k výše uvedeným komplikacím léčby a významné roli brzlíku v rozvoji a udržování myastenie je velmi účinné jeho operativní odstranění – thymektomie. Dnes se provádí endoskopicky jako poměrně jednoduchý chirurgický výkon. Kontroverze panují ohledně minimálního věku, kdy je vhodné operaci provést. Řada odborníků doporučuje operovat po pubertě, Naše pracoviště, stejně jako některá jiná zahraniční centra, doporučují provést operaci i u mladších dětí (cca od 6 let věku) tak, aby bylo možné KS a eventuelně i IS co nejdříve vysadit. Tento postup je obsažen i v mezinárodních doporučeních pro diagnózu a léčbu MG.  U oční formy myastenie se operace nedoporučuje.

Rozvoj myastenické krize (selhání dechových svalů) je u dětí zcela výjimečný. Je nutné dítě intubovat a zavést umělou plicní ventilací a výživu nazogastrickou sondou. Podává se buď intravenózní imunoglobulin v dávce 2 h/kg hmotnosti během 2 až 5 dnů, nebo se provádí terapeutická výměnná plazmaferéza, obojí za účelem rychlé eliminace patologických protilátek.

U neonatální myastenie by měl být okamžitě podán neostigmin podkožně nebo do svalu (obvykle 0,04-0,05 mg /kg hmotnosti) nebo pyridostigmin nazogastrickou sondou (0,5 mg /kg hmotnosti) několikrát denně, zpravidla před krmením. V případech těžkých respiračních problémů může být zvážena plazmaferéza.

Režimová opatření

Tato opatření připadají v úvahu v souvislosti s onemocněním nebo užívanými léky. Myastenický pacient vyžaduje individuální pohybový režim v závislosti na tíži jeho postižení.  Je třeba se vyhnout fyzicky náročným aktivitám, zejména spojeným se stresem. Děti absolvující školní docházku by měli být osvobozeny od tělesné výchovy, pokud není onemocnění pod kontrolou. Jestliže je jedním z příznaků pokles víček, mohou pomoci tmavé brýle. U pacientů s poruchou příjmu potravy po poradě s nutričním poradcem je nutná individuální dieta, buď mletá strava nebo polotekuté výživové doplňky.

Pacienti užívající vyšší dávky kortikosteroidů by měli mít speciální dietu s dostatkem vláknin, bílkovin, vitaminů a stopových prvků, užívat léky na ochranu žaludeční sliznice, vápník a menší dávky draslíku. Dlouhodobě se doporučuje vitamin D (vhodné předem vyšetřit jeho hladinu), protože pacienti s MG mají tendenci k jeho nedostatku (hypovitaminóze).

Prognóza myastenie u dětí

Na rozdíl od dospělých pacientů lze u převážné většiny dětí dosáhnout zlepšení a klinické stabilizace. Čím dříve dojde ke stanovení diagnózy a klinický stav je méně závažný, tím je prognóza dítěte s MG lepší. Je třeba vědět, že chirurgické odstranění brzlíku může přinést svůj efekt až po2 -3 letech od operace.  Komplexní péčí o dětské pacienty lze dosáhnout toho, že více než 90 % z nich může žít plnohodnotný život. 80 % dětí dva roky po stanovení diagnózy nebere žádné léky a naprostá většina dívek může v dospělosti bez problémů otěhotnět a porodit zdravé dítě.

Související literaturu a další zdroje informací najdete v naší Odborné knihovně.

Zaujal Vás článek a chcete každý měsíc dostávat informace o nových příspěvcích? Přihlaste se k odběru newsletteru!

Přihlášení k odběru newsletteru

Autor článku

MUDr. Jiří Piťha

MUDr. Jiří Piťha se více než třicet let zabývá autoimunitními neurologickými chorobami, zejména myastenií a roztroušenou sklerózou. Vybudoval prestižní Centrum myasthenia gravis při neurologické klinice 1. LF UK a jedno z prvních center pro diagnostiku a léčbu roztroušení sklerózy v ČR. Je spoluzakladatelem oboru neuroimunologie. Počátkem 90. let minulého století začal organizovat Neuroimunologické a likvorologické dny s mezinárodní účastí. Je autorem více než 150 odborných sdělení včetně zahraničních publikací. Rovněž je autorem, resp. hlavním pořadatelem monografie Myasthenia gravis a ostatní poruchy nervosvalového přenosu.

Nahoru

Facebook Šance Dětem Twitter @sancedetem Google+ +SanceDetem YouTube SanceDetem RSS RSS