Možnosti zdravotního pojištění

Obsah článku

• Dítě jako účastník systému veřejného zdravotního pojištění
• Zdravotnické prostředky pro děti se zdravotním postižením – pravidla předepisování
• Zákony upravující zdravotní pojištění v České republice a zdroje informací

Dítě jako účastník systému veřejného zdravotního pojištění

Každý občan ČR je ze zákona pojištěn u některé z osmi zdravotních pojišťoven, které u nás v současné době působí, a pro každého platí v této oblasti stejná pravidla. Znalost základních pravidel nám umožní lépe se orientovat v systému veřejného zdravotního pojištění.

Zdravotní pojištění vzniká narozením, získáním trvalého pobytu na území ČR nebo získáním zaměstnání u zaměstnavatele, který má sídlo nebo trvalý pobyt na území ČR, a zaniká úmrtím nebo prohlášením za mrtvého, zánikem trvalého pobytu na území ČR nebo ukončením zaměstnání u zaměstnavatele, který má sídlo nebo trvalý pobyt na území ČR.

Co mají rodiče udělat po narození dítěte

Každé dítě se ihned po narození stává pojištěncem stejné zdravotní pojišťovny, u které je v době porodu pojištěna jeho matka. Základní povinností rodičů je přihlásit dítě co nejdříve po narození na příslušné zdravotní pojišťovně, a to jakmile obdrží rodný list dítěte. Potom je možné změnit jeho zdravotní pojišťovnu k prvnímu dni následujícího kalendářního čtvrtletí.

Dalším (nepovinným) úkolem rodičů je zaregistrovat dítě u praktického lékaře pro děti a dorost. S tímto lékařem potom konzultují veškeré problémy týkající se zdravotního stavu dítěte. On odesílá dítě ke specialistům, zve ho na preventivní prohlídky, provádí očkování dle očkovacího kalendáře a poskytuje veškeré informace týkající se poskytování zdravotní péče.

Kdy hradí zdravotní pojištění stát

Do kategorie státem hrazených pojištěnců patří děti a studenti, ženy na mateřské dovolené, rodiče na rodičovské dovolené, rodiče celodenně řádně pečující o jedno dítě do 7 let nebo o dvě děti do 15 let, osoby pečující o osobu blízkou, důchodci, uchazeči o zaměstnání v evidenci úřadu práce a další osoby definované v zákoně 48/1997 Sb.

Děti se zdravotním postižením a osoby, které o ně pečují, spadají tedy ve většině případů také do této kategorie. Z hlediska zdravotní pojišťovny je důležité, aby byla o této skutečnosti informována – každý pojištěnec musí vždy oznámit své zdravotní pojišťovně, že patří do státem hrazené kategorie, a tuto skutečnost doloží potvrzením – při péči o děti rodnými listy dětí, rozhodnutím od příslušné správy sociálního zabezpečení nebo jiným odpovídajícím dokumentem.

 

Práva a povinnosti pojištěnců v ČR Každý pojištěnec má v systému veřejného zdravotního pojištění práva a povinnosti, se kterými musí být seznámen. Za nezletilou osobu nebo za osobu bez právní způsobilosti zodpovídá v souladu s platnou legislativou její zákonný zástupce nebo opatrovník. Mezi základní práva pojištěnců patří: Právo na výběr zdravotní pojišťovny – pojišťovnu je možné změnit 1x za 12 měsíců, vždy k prvnímu dni kalendářního čtvrtletí (tedy k 1. 1., 1. 4., 1. 7., 1. 10.). Za nezletilé osoby a za osoby bez způsobilosti k právním úkonům podává žádost o změnu zdravotní pojišťovny zákonný zástupce. Výjimkou jsou právě narozené děti, které jsou od narození automaticky pojištěny u stejné pojišťovny jako matka a jejich pojišťovnu lze poprvé změnit k libovolnému kalendářnímu čtvrtletí. Právo na zdravotní péči bez přímé úhrady, a to v rozsahu a za podmínek stanovených zákonem.  Právo na léčivé přípravky bez přímé úhrady, pokud jsou hrazeny ze zdravotního pojištění a předepsány v souladu s platnou legislativou.  Právo na svobodnou volbu lékaře nebo odborného pracovníka ve zdravotnictví – každý pojištěnec se může sám rozhodnout, který lékař dané odbornosti jej bude léčit. Lékař jej může za určitých podmínek odmítnout, ale pouze v případě, že se nejedná o poskytnutí neodkladné péče. Odmítnutí musí být písemně potvrzeno. Právo na poučení při poskytování zdravotní péče, právo na odsouhlasení doporučené zdravotní péče, právo na odmítnutí zdravotní péče, právo na přezkoumání poskytnuté zdravotní péče. Právo na ochranu osobních údajů. Právo podílet se na kontrole poskytnuté zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění. Právo na vystavení potvrzení o uhrazení regulačního poplatku (na vyžádání). K základním povinnostem každého pojištěnce patří:   Povinnost platit pojistné podle toho, do které z výše uvedených kategorií pojištěnec spadá. Oznamovací povinnost vůči zdravotní pojišťovně – to je povinnost oznámit každou změnu, která u pojištěnce nastane (například změna bydliště, jména, změna plátce pojistného atd.), a to ve lhůtě stanovené zákonem. Za nesplnění oznamovací povinnosti může pojišťovna uložit pojištěnci pokutu až 10 000 Kč. Oznamovací povinnost vůči zaměstnavateli (týká se zaměstnanců). Povinnost poskytnout součinnost při poskytování zdravotní péče  - to znamená povinnost podrobit se léčbě nebo podrobit se na vyzvání preventivním prohlídkám. Povinnost prokazovat se platným průkazem pojištěnce a vrátit do 8 dnů po zániku pojištění průkaz zdravotní pojišťovně (například při změně zdravotní pojišťovny). Povinnost hradit regulační poplatky dle zákona. Zákon č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění, definuje podrobně práva a povinnosti pojištěnce i zdravotní péči hrazenou z veřejného zdravotního pojištění včetně podmínek její úhrady.

Stejně tak, jako je důležité komunikovat s praktickým lékařem, je důležité komunikovat se zdravotní pojišťovnou. Každá pojišťovna má internetové stránky, případně infolinku, kde můžete získat prvotní informace týkající se práv a povinností pojištěnce a úhrady zdravotní péče.

Pracovníci na klientských centrech pojišťoven jsou tam pro vás. Ptejte se jich na všechno, co vám v oblasti veřejného zdravotního pojištění není jasné.

↑ Zpět nahoru

Zdravotnické prostředky pro děti se zdravotním postižením – pravidla předepisování

Péče o dítě se zdravotním postižením je pro rodiče náročná po všech stránkách. Proto je důležité, aby byli informováni o tom, jakou zdravotní péči a za jakých podmínek je možné čerpat v rámci veřejného zdravotního pojištění, a co už možné není.

Tím, kdo poskytuje rodičům základní informace v této oblasti, by měl být vždy registrující praktický lékař, případně ošetřující lékař – specialista. Někdy je však velmi obtížné od nich tyto informace získat. Dost možná i proto, že je prostě sami nemají.

Jednou z oblastí, o kterou se rodiče dětí se zdravotním postižením často zajímají, je možnost předpisu prostředků zdravotnické techniky, které jim usnadní péči o postižené dítě. Pro lepší orientaci dále uvádíme alespoň základní pravidla, která při předepisování zdravotnických prostředků v současné době platí.

Zdravotnické prostředky předepisované na poukaz

Nejběžnějšími zdravotnickými prostředky jsou pro každého pacienta ty, které mu předepíše lékař na základě jeho konkrétní potřeby a které si pacient ve většině případů sám vyzvedne v lékárně nebo v prodejně zdravotnických potřeb. Jedná se o zdravotnické prostředky předepisované na poukaz.

Předepisování zdravotnických prostředků na poukaz se řídí jasně danými pravidly, která jsou podrobně stanovena platnou Metodikou k Číselníku Všeobecné zdravotní pojišťovny. Číselníkem se řídí všichni předepisující lékaři a je závazný pro všechny zdravotní pojišťovny. U každého typu zdravotnického prostředku je v číselníku uvedeno, lékař jaké odbornosti jej může předepsat, v jakém množství a v jaké frekvenci. Například mechanický invalidní vozík předepisuje lékař odbornosti rehabilitace, ortopedie nebo neurologie v počtu 1 kus, maximálně jednou za 5 let.

U každé podskupiny zdravotnických prostředků jsou specifikovány výjimky, které mohou být při předpisu zohledněny. Všechny tyto skutečnosti by měly být známy každému předepisujícímu lékaři.

Zdravotnické prostředky jsou z veřejného zdravotního pojištění hrazeny vždy za účelem:

• pokračování v léčebném procesu,
• podpoření stabilizace zdravotního stavu pojištěnce, jeho výrazného zlepšení či vyloučení jeho zhoršení,
• kompenzace nebo zmírnění následků zdravotní vady včetně náhrady nebo modifikace anatomické struktury nebo fyziologického procesu.

Kdy si zdravotnický prostředek hradí sám nemocný

V případě, kdy pacient vyžaduje předpis zdravotnických prostředků, ale pomůcka není indikována jeho zdravotní potřebou, může lékař zdravotnický prostředek předepsat. Na poukaze ale vyznačí informaci „hradí nemocný“ a pacient si pomůcku zaplatí sám.

Typy zdravotnických prostředků předepisovaných na poukaz a postup při jejich schvalování

Předepisující lékař musí vědět, zda předepisovaný zdravotnický prostředek podléhá či nepodléhá schválení revizním lékařem, a podle toho musí dál postupovat.

• Zdravotnické prostředky předepisované na poukaz, které nepodléhají schválení revizním lékařem – v číselníku jsou označeny symbolem P. Kompletně a řádně vyplněný poukaz předá předepisující lékař pacientovi, který si pomůcku přímo vyzvedne v jakékoliv lékárně nebo prodejně zdravotnických potřeb (může se jednat například o inkontinenční pomůcky, berle, nástavce na WC a další). Jestliže je na poukaz předepsán zdravotnický prostředek, který je částečně hrazen pacientem, má lékař povinnost pacienta na tuto skutečnost upozornit.
• Zdravotnické prostředky, které podléhají schválení revizním lékařem – v číselníku jsou označeny symbolem Z, P. Jedná se o zdravotnické prostředky, které předepíše ošetřující lékař na poukaz a současně předpis pomůcky zdůvodní na žádance o zvýšení úhrady. Žádanku ve dvojím vyhotovení (originál a kopii) včetně poukazu odešle předepisující lékař na zdravotní pojišťovnu k posouzení reviznímu lékaři. Revizní lékař žádost vyhodnotí, poukaz schválí nebo zamítne, svoje rozhodnutí zdůvodní na žádance o zvýšení úhrady a její kopii a poukaz odešle zpět žádajícímu zdravotnickému zařízení (originál žádanky zůstává na zdravotní pojišťovně). Další postup je stejný jako v předchozím případě.

Do skupiny zdravotnických prostředků, které podléhají schválení revizním lékařem, jsou zařazeny také zapůjčované zdravotnické prostředky (v číselníku jsou označeny symboly Z, P, R), které jsou (v případě, že jsou schváleny revizním lékařem) předány pojištěnci formou zápůjčky. Pojištěnec (nebo zákonný zástupce) podepíše při převzetí takového zdravotnického prostředku smlouvu o výpůjčce, která upravuje vzájemné vztahy mezi zdravotní pojišťovnou a pojištěncem a která je pro obě strany závazná. Je nutné si uvědomit, že zapůjčovaný zdravotnický prostředek zůstává nadále majetkem zdravotní pojišťovny a jako s takovým s ním musí pojištěnec zacházet.

Zdravotnický prostředek je pojištěnci zapůjčen prostřednictvím smluvního dodavatele pojišťovny, který průběžně provádí servis a opravy zapůjčené pomůcky. V případě, že klient pomůcku z jakéhokoliv důvodu přestane používat, je povinen vrátit ji prostřednictvím dodavatele zpět zdravotní pojišťovně. Dodavatel vrácený zdravotnický prostředek připraví k opakovanému zapůjčení (zrepasuje) a na pokyn zdravotní pojišťovny vydá dalšímu pojištěnci. Mezi zapůjčované pomůcky patří mimo jiné mechanické a elektrické invalidní vozíky, mechanická a elektrická polohovací lůžka, vanové a bytové zvedáky, polohovací zařízení nebo některé typy podvozků pro sedací ortézu. Každý pojištěnec by měl být informován o tom, že některé zdravotnické prostředky jsou cirkulovatelné, a že tedy může dostat do zápůjčky pomůcku, která již není nová.

Pokud si pojištěnec neví rady v záležitostech týkajících se zdravotnických prostředků, může se obrátit na zdravotní pojišťovnu. Revizní lékař nebo odpovědný pracovník mu poradí, jak má v konkrétních případech postupovat.

Zdravotnické prostředky – fakta Zdravotnické prostředky předepisované na poukaz předepisuje lékař příslušné odbornosti na poukaz vždy v množství a frekvenci stanovené Číselníkem VZP. Pokud zdravotnický prostředek podléhá schválení revizním lékařem, vystavuje předepisující lékař k poukazu žádanku o zvýšení úhrady, na které je zdůvodněn předpis daného zdravotnického prostředku. Žádanku a poukaz odešle ke schválení na zdravotní pojišťovnu. Komunikace ohledně schválení žádostí o zvýšení úhrady probíhá mezi žádajícím lékařem a zdravotní pojišťovnou. Revizní lékař je oprávněn zamítnout žádost nebo ji vrátit k doplnění v případě, že není dostatečně zdůvodněna nebo nejsou splněny jiné stanovené podmínky (například nejnižší ekonomická náročnost předepsané pomůcky, frekvence předepisování, čerpané množství a podobně). Lékař určité odbornosti musí vědět, jaké pomůcky a za jakých podmínek může předepsat. Cirkulovatelné zdravotnické prostředky mohou být opakovaně zapůjčeny několika pojištěncům – každý pojištěnec musí počítat s tím, že nedostane do zápůjčky novou pomůcku. Registrující praktický lékař musí být informován o léčbě, která je jeho pacientovi poskytována, a v případě potřeby by měl být schopen podat mu potřebné informace.

 ↑ Zpět nahoru

Zákony upravující pojištění v České republice a další zdroje informací

Informace byly čerpány ze zákona 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a z Metodiky k Číselníku VZP – Zdravotnické prostředky, verze 810.

Související legislativa v ČR

• Zákon 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění
• Zákon 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách
• Zákon 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky
• Zákon 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění
• Zákon 123/2000 Sb., o zdravotnických prostředcích
• Vyhlášky Ministerstva zdravotnictví ČR v platném znění